团体被保险人情况告知书资料.PDF

团体被保险人情况告知书 请完整回答以下所有的问题。请正楷填写清楚。如果空格不够，请另附纸张填写。 第一部分. 团体保险单投保人信息 1.1 团体投保单号 1.2 投保团体名称 第二部分. 被保险人/连带被保险人个人信息 2.1 姓名 2.2 生日(yyyymmdd) 2.3 性别 男 女 2.4 婚姻状况 单身 已婚 其他 2.5 身份证件 证件类型: 号码 2.6 职业 2.7 任何兼职 第三部分. 被保险人/连带被保险人情况告知 填写或回答下列问题，并在选择项后的“□”中打“ √ ”。 如“是”请在“备注”详细说明，或另附纸填写。 是 否 1. 最近三个月是否自中国境外（含港澳台）入境或计划未来一年内前往国外定居、工作或自助旅游一个月以上？ □ □ 2. 是否曾经或计划参与潜水（深度超过20 米或洞穴潜水）、滑水、跳伞、户外攀岩、赛车、赛马、摔跤、探险活 □ □ 动或特技表演等高风险运动？ 3. 是否有近亲属因疾病在60 岁前身故？若“是”，该近亲属是被保险人的＿＿＿＿（关系），疾病为＿＿＿＿ □ □ 4. 身高＿＿＿＿厘米，体重＿＿＿公斤；最近三个月内是否体重减轻超过5 公斤（非减肥原因）？ □ □ 5. 是否吸烟或饮酒？若“是”，吸烟＿＿＿支/ 日，持续＿＿＿年；饮酒种类＿＿＿，数量＿＿＿，频率＿＿＿ □ □ 6. 曾否使用任何成瘾药物、麻醉剂、毒品，或接受过戒毒治疗？ □ □ 7. 最近两年内曾否因疾病、受伤接受过任何药物治疗、门急诊诊疗？ □ □ 8. 最近两年内曾否因健康体检结果异常而被建议复查或进行其它检查、就诊或治疗？ □ □ 9. 最近两年内曾否住院诊疗或接受手术治疗？ □ □ 10. 曾否患有或治疗过下列症状或疾病？ A 心血管系统疾病：胸闷或胸痛、心脏杂音、高血压（指收缩压≥140mmHg / 舒张压≥90mmHg，其中一项达到以 □ □ 上值）、动脉粥样硬化、冠心病（包括心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉支架或手术）、肥厚性心肌病、先天性心脏病、 主动脉瘤、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、肺心病、心肌炎、心内膜炎、心律失常、传导阻滞、心包炎等； B 脑部疾病：惊厥、抽搐、脑血管疾病（包括脑中风、脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑梗塞）、脑瘤、脑动静脉畸 □ □ 形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎、脑损伤遗留后遗症、脑水肿、脑瘫、缺血缺氧性脑病等； C 神经精神疾病：精神病、抑郁症、神经官能症、多动症、癫痫、肢体麻木、脊髓炎、多发性硬化、肌肉萎缩症、 □ □ 重症肌无力、帕金森氏病、肝豆状核变性、运动神经元疾病、老年痴呆症（阿尔茨海默病）等； D 呼吸系统疾病：持续咳嗽两个月以上、咳血、肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺气肿、尘肺、矽肺、肺纤维化、 □ □ 肺大泡、肺脓肿、肺栓塞、肺结核、哮喘、胸膜炎、气胸等； E 消化系统疾病：呕血、便血、肝炎、肝炎病毒携带、丙肝病毒抗体阳性、丙肝病毒RNA 阳性、脂肪肝、肝肿大、 □ □ 肝胆结石、胆囊炎、肝脓肿、肝囊肿、多囊肝、黄疸、肝硬化、肝功异常、胰腺疾病、慢性胃炎、慢性肠炎、消化 道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、肠梗阻等； F 包块和肿物：癌症、肿瘤、腺瘤、肌瘤、肉瘤、血管瘤、息肉、囊肿、近三个月新发现的淋巴结肿大等； □ □ G 血液和淋巴系统疾病：白血病、血友病、紫癜、贫血、淋巴腺疾病、脾脏疾病、脾厚或脾肿大等；