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健 康 告 知 书
保单号码: 被保险人姓名:
以下一项或几项答“是”请在备注栏中注明姓名、问题号码及详细情况。对本投保单及告知内容,本公司承担必威体育官网网址义务。 被保险人 投保人
询问事项(如保险条款中涉及对投保人保险费豁免事项且变更投保人,投保人栏必须填写) 是 否 是 否
1、近期体况:最近一年您是否有新发或以往既有的身体不适?如反复头痛、头晕、眩晕、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气喘、肝 □ □ □ □
区不适、腹痛、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、消瘦(体重在3个月内下降超过5公斤)。被保险人的身高 厘米,
体重 公斤。投保人的身高 厘米,体重 公斤。
2、近期诊治:您最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议? □ □ □ □
3、您在过去2年内是否做过以下一项或几项检查?(若是,请在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果。)血压、血 □ □ □ □
液和尿液检查、肝/肾功能检查、心电图、X光、超声检查、CT、MRI、内窥镜及其他检查。
4、您过去曾否住院?请写明您经常就诊的医院名称 。 □ □ □ □
5、您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病:
A神经系统及精神疾病:如多发性硬化、癫痫、眩晕症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病、抑郁症、神经官能 A □ □ A □ □
性疾病等;脑中风、脑瘤、脑动/静脉血管瘤及畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎等?
B 五官科疾病:如白内障、青光眼、高度近视(800度以上)、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻息肉、咽喉部疾病等? B □ □ B □ □
C循环系统疾病:如高血压、冠心病、先天性心脏血管疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、主动脉 C □ □ C □ □
瘤、肺心病、心肌病、心律失常、传导阻滞、心包炎等?
D呼吸系统疾病:如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘/矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎等? D □ □ D □ □
E 消化系统疾病:如肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、胆结石、胆囊息肉、胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消 E □ □ E □ □
化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻等?
F 泌尿及生殖系统疾病:如肾炎、肾小球疾病、肾病综合征、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、生殖器官疾病等? F □ □ F □ □
G内分泌及结缔组织疾病:如糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病;白血病、血友病、紫癜症、贫 G □ □ G □ □
血、脾脏疾病;类风湿性关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫性疾病、肌肉骨骼关节疾病等?
H癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、性病、皮肤疾病,任何包块或肿物等? H □ □ H □ □
I 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后综合症、内脏损伤、急/慢性中毒、职业病等? I □ □ I □ □
J 上述未提及的疾病及征候? J □ □ J □ □
6、身体残疾情况:有无智能障碍,有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形或功能障碍?有无言语、咀嚼、视力、听 □ □ □ □
力、嗅觉、四肢、及中枢神经系统机能障碍?
7、是否有吸烟嗜好;若是,请说明每天 支,约 年。 □ □ □ □
8、是否有饮酒嗜好;若是,请说明:饮用□啤酒□葡萄酒□白酒或洋酒,每天 两,饮酒 年。 □ □ □ □
9、家族史栏:您的父母、子女、兄弟姐妹中,是否有人出现上述5-6项情况? (若是请在备注栏详述) □ □ □
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