吉林省新型农村合作医疗统筹补偿方案(附件).doc

吉林省新型农村合作医疗统筹补偿方案 （2015年版） 根据2015年新农合筹资标准和基金总量的增长幅度，结合我省历年新农合运行的实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定如下补偿方案。 一、门诊统筹补偿方案 （一）普通门诊统筹：普通门诊统筹仅限于乡、村两级定点医疗机构；普通门诊统筹累计补助封顶线为215 元（含一般诊疗费15元）；一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹的封顶线乡村可共用。具体方案见附表一。 附表一：普通门诊统筹补偿方案 定点医疗机构 报销 比例 封顶线 一般诊疗费用 备注 村卫生室 50% 50（元） 5元 （补4元、自付1元） 日次补偿 封顶为15元 乡镇卫生院 55% 150（元） 10元 （补8元、自付2元） （二）常见慢性病门诊统筹：慢性病门诊补偿报销，仅限县域内县（乡）两级新农合定点公立医疗机构。各县（市、区）要加强慢性病诊疗、治疗及费用控制的管理，制定慢性病管理的具体办法。也可在省里确定的慢病病种的基础上，可结合本地实际，适当增加慢性病病种。慢性病门诊报销补偿比例统一确定为60%，封顶线每人每年6500元。全省统一的本年度常见慢性病病种见附表二。 附表二：常见慢性病病种 序号 疾病名称（ICD10） 序号 疾病名称（ICD10） 1 慢性支气管炎 2 肺纤维化 3 慢性阻塞性肺病 4 哮喘 5 慢性肺原性心脏病 6 高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 7 慢性缺血性心脏病 8 风湿性心脏病 9 心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级） 10 心内膜炎 11 慢性心包炎 12 心律失常（限房颤） 13 慢性胃炎 14 胃溃疡 15 慢性肠炎 16 溃疡性结肠炎 17 慢性胆囊炎 18 慢性胰腺炎 19 脑动脉供血不足 20 慢性腹泻 21 慢性鼻（咽）炎 22 慢性鼻窦炎 23 糖尿病（饮食控制无效的） 24 痛风 25 脑出血（恢复期） 26 脑梗塞（恢复期） 27 高脂血症 28 子宫内膜异位症 29 中耳炎 30 慢性肾炎 （三）特殊疾病门诊统筹：特殊疾病门诊限于省内县及县以上公立定点医疗机构。报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度内累加结算报销。统一确定的特殊疾病病种见附表三。 附表三：特殊疾病病种 序号 疾病名称（ICD10） 序号 疾病名称（ICD10） 1 恶性肿瘤放化疗 2 白血病 3 骨髓增生异常综合征 4 血友病 5 原发性血小板减少性紫癜 6 脊柱退行性疾病 7 器官移植抗排异治疗 8 血管支架植入术后 9 心脏换瓣膜术后 10 造血干细胞移植术后 11 胃息肉内镜治疗 12 痔疮门诊手术治疗 13 肾、输尿管结石(体外冲击波碎石) 14 甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗) 15 乳腺癌（内分泌治疗） 16 前列腺癌（内分泌治疗） 17 病毒性肝炎 18 肝豆状核变性 19 肝硬化 20 结核病（免费项目除外） 21 外阴白斑 22 肾功能不全透析治疗① 23 肾病综合征 24 血吸虫病 25 克山病 26 囊虫病 27 大骨节病 28 再生障碍性贫血 29 布鲁氏菌病 30 手足口病 31 帕金森氏病 32 癫痫 33 风湿（类风湿）性关节炎 34 重性精神病 35 强直性脊柱炎 36 银屑病 37 结肠(直肠)息肉内镜治疗 38 重症肌无力 39 白癜风 40 系统性红斑狼疮 41 艾滋病 42 儿童苯丙酮尿症② 注①：肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法，省（市）级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价400元，新农合定额补助280元，患者自付120元；县级新农合定点医疗机构门诊血液透析每次限价360元，新农合定额补助280元，患者自付80元。门诊血液透析包括：碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等（各县市区可增加项目内涵但不得减少项目）。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元，按照不同层次定点医疗机构的住院报销比例，年度累加予以报销。 注②：儿童苯丙酮尿症——将0～14周岁苯丙酮尿症（PKU）（包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。治疗苯丙酮尿症的定点医疗机构由县级新农合管理机构自行确定和管理，报