第7章 结直肠癌诊疗规范（2015年版）.doc

结直肠癌诊疗规范（2015年版） 一、概述 我国结直肠癌（colorectal?cancer,）的发病率和死亡率结肠癌的发病率上升。中晚期结直肠癌溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病血吸虫病遗传性非息肉病性结直肠癌家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病 （6）可判断肿瘤位置。 4．MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5. 经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。 7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 （七）病理组织学检查。 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。 （八）开腹或腹腔镜探查术。 如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术： 1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 3．可疑出现肠穿孔。 4．保守治疗无效的下消化道大出血。 （九）结直肠癌的诊断步骤。 结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。 （十）结直肠癌的鉴别诊断。 1.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别： （1）炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，症状相似 （2）阑尾炎回盲部癌因局部疼痛和压痛而诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿， （3）肠结核我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，低热、贫血、消瘦、乏力，肿块结肠癌。但肠结核全身症状更明显，午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力 （4）结肠息肉主要症状是便血，有些还可有脓血样检查表现为充盈缺损行结肠镜检查并取活组织送病理检查有效的鉴别方法 （5）血吸虫肉芽肿少数病例可癌变结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。 阿米巴肉芽肿有肠梗阻症状肿块。粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，检查常巨大的单边缺损或圆形切迹好发于回肠末端和盲肠结肠。病史及临床表现方面相似，结肠镜活组织检查确 2.直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与下列疾病鉴别： （1）痔痔一般多为无痛性血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状对便血病人行直肠指检。 肛瘘肛瘘常由肛窦炎而形成肛脓肿所致有肛脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状，鉴别 （3）阿米巴肠炎腹痛、腹泻病变累及直肠伴里急后重。粪便暗红色或紫红色血液及黏液肉芽纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为， （4）直肠息肉主要症状是便血， 2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的5-10倍。 3．固定温度：正常室温。 4．固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。 内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。 （二）取材要求。 1．活检标本。 （1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。 （2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 （3）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。 2. 内镜下切除的腺瘤标本。 （1）建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中进行标本固定。 （2）推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 （3）息肉切除标本的取材：首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is)和亚蒂（Isp)型息肉，取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材：当蒂切缘直径＞2mm时，在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，间隔2-3mm将标本全部取材；蒂切缘直径≤2mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm对全部标本取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 3. 手术标本。 （1）肠壁及肿瘤。