药理学治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

第19章　治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭 慢性心功能不全 简称心衰 Chronic or congestive heart failure （CHF） 第一节、 心衰病生及治疗药物分类 定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。 分类(根据临床症状)： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心衰过程中机体的代偿与失代偿 心肌功能 和结构改变 RAAS激活 心肌β-R信 号转导的变化 心衰时RAAS激活的代偿意义 心 衰 CHF的治疗策略 加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代) 控制水钠潴留：利尿药(50-70年代) 降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)， ?-R阻断药。 治疗心律衰竭药物的分类 RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)； 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯； β受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔； 强心苷：地高辛, 西地兰, 毒K(毒毛花苷K)； 扩血管药: 硝酸酯类, 肼屈嗪, 哌唑嗪(易耐药)； 非苷类正性肌力药 第二节　强心苷类(cardiac glycosides) 定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis）。 来源与化学 常用强心苷的分类及给药方法 体内过程 体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。 极性顺序： 洋地黄毒苷〈 地高辛 〈 西地兰 脂溶性： 高 中 低 口服吸收率：〉 90% 60% 20% 蛋白结合率：〉 97% 25% 5% 消除途径： 肝代谢 少量 原形 强心苷药理作用 对心脏的作用 对神经系统及神经内分泌的作用 兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量） 兴奋交感神经中枢（中毒量） 抗 RAAS作用及利尿作用 缩血管作用 对心脏的药理作用和临床应用 正性肌力作用 (机制) 强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应 治疗量增强迷走N活性，促进K + 外流、 抑制Ca 2+内流 中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使[K+]i↓ 临床应用 充血性心力衰竭 地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性） 已降为CHF的辅助用药 某些心律失常 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 中毒表现 胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心 神经系统反应：视网膜分布较多 心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕) 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性) (对正常心脏毒性较低) 中毒防治方法 避免诱发的各种因素：低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等 停药 补钾并停用排钾利尿药 抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型) 阿托品(缓慢型) 特异性抗体(地高辛)：竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶的结合 ACEI主要作用和特点 神经内分泌拮抗剂：抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多； 改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量； 抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性； 是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率； 用法：常与?-R拮抗剂合用,小量递增终生应用。 AT1拮抗药与ACEI用于CHF的区别 AT1拮抗药（ARB）抑制RAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。 传统途径：ACE途径 旁路途径：胃促胰酶途径 ARB长期治疗CHF不如ACEI，不能取代 多用于不耐受ACEI的心衰患者 抗醛固酮药主要作用和特点 常用药：螺内酯； 比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，避免了ACEI的“醛固酮逃逸”现象； 是继ACEI和?-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物 常与ACEI合用，避免负反馈激活RAS 醛固酮逃逸 是指在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长期治疗后仍可增高的现象。 原因：这一现象来源于醛固酮生成传统途径以外的器官组织,如心脏、血管等醛固酮的自分泌与旁分泌。 第四节　利尿药 第五节 　β-R阻断药 常用药（不能无限推广