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关于脾肾联合挫裂伤１７例临床分析　 [论文关键词] 脾损伤；肾损伤；临床分析　　[论文摘要] 目的：探讨严重脾肾挫裂伤的诊治经验。方法：对17例严重脾肾挫裂伤患者的诊治进行回顾性分析。结果：肾切除2例，脾切除14例，脾修补1例。术后均无明显并发症。结论：肾损伤，如无肾蒂损伤，多数可经保守治疗治愈，对于成人的严重脾损伤，可通过脾切除术获得较好效果。　　　　脾损伤和肾损伤在腹部外伤中较为常见，而且经常发生脾肾联合损伤。脾肾联合挫裂伤的治疗有保守治疗和切除治疗两种方法。为探讨保守治疗和脏器切除治疗的适应证，我们对脾肾联合挫裂伤患者17例的诊治进行了回顾性分析。病例为1999～2007年在我院手术治疗的患者17例严重脾肾损伤患者，疗效满意，现总结报道如下：　　１资料与方法　　1.1一般资料　　本组男性15例，女性2例；年龄18～60岁，平均35岁。致伤原因：左侧腰背部砸伤、挤伤13例，坠落伤4例。伤后就诊时间2～5 h，伴休克。肉眼血尿17例，均有腰背痛、腹痛、腹胀、腹膜刺激征；伴有胸闷、气短、呼吸困难者10例。脾肾破裂17例，肋骨骨折15例、血气胸9例。　　1.2诊断与治疗　　早期经B超检查确诊为肾损伤17例，脾损伤14例，CT检查11例为重度肾破裂。抗休克治疗17例，胸腔闭式引流术9例，迟发性脾破裂3例，脾切除14例，脾肾联合切除1例，肾切除2例。　　2结果　　17例病例中, 肾切除2例，脾切除14例，脾修补1例。行肾切除的病例, 术后均未发生肾功不全，也无其他明显并发症。行脾切除的14例病例，均未发生脾切除术后暴发性感染， 也无明确血栓形成的证据，其中1例发生了术后较长时间的发热，于术后15 d体温降至正常。行脾修补术者, 术后1个月B超、CT示脾破裂修补愈合良好，脾肾区无积液，无并发症发生。　　3 讨论　　本组17例患者受伤原因机制明确，脾肾外伤性破裂受力点均来自左侧，患者表现胸闷、呼吸困难、腹膜炎体征，肉眼可见血尿和不同程度的休克表现，绝大多数合并肋骨骨折。多数患者都可在短时间内明确诊断，困难的问题是脾肾两个脏器哪一个损伤重，手术与保守治疗那个优先。迟发性脾破裂的病情较特殊，脾破裂类型：包膜下脾破裂出血；脾破裂后脾周血块脱落继发出血；脾破裂口缓慢出血，在临床中左侧肋部腰背部外伤，脾脏的损伤概率高，程度重。而肾脏位置深，受伤程度相对低，本组17例脾肾损伤虽然影像学明确肾损伤，但只有2例肾切除，脾肾联合切除1例。 CT对脾脏损伤的判定有绝对的价值，如CT测定脾脏体积的大小改变，脾脏中心性挫裂伤。B超对早期诊断有益，但对脾脏较小破裂口影像欠佳。CT是一种非侵入的检查方法，对脾包膜下血肿和脾中心挫伤有重要意义。CT检查阳性率高，但也有漏诊，本组首次CT漏诊1例，必须定时复查。总的来看，CT检查脾肾损伤程度的正确率高于B超。目前倡导保脾，但实际上保脾法律上的风险性很高，脾修补技术也很难，有时剖腹探查时损伤的脾脏已没有活动性出血，脾蒂因有广泛血凝块，如果不探查可自愈。但探查导致出血反而弄巧成拙，本组有2例探查保脾反而因血块脱落出血难以控制，最终行脾切除，因此脾脏治疗的科学标准有待进一步完善。 　　对伤后短期内出现明显、严重血尿并伴有中度休克的患者，要高度警惕严重肾损伤。本组患者均有肉眼血尿，抗休克纠正后，12例尿颜色好转，系肾实质严重裂伤；另5例开始尿较清亮，但以间断血尿为主，系肾盏严重裂伤血块堵塞输尿管开口，由健肾分泌尿液所致。影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。本组B超均提示有肾周、肾内血肿，17例提示肾损伤，仅2例肾蒂损伤B超诊断明确，因此B超能准确诊断肾损伤，但不能准确判断肾损伤程度。CT既能诊断肾损伤程度，又能诊断肝脾等脏器有无损伤，为临床提供了重要的依据。有学者报道重型肾损伤CT平扫见肾轮廓不清，肾内大量高密度出血影，部分层面肾影消失，上、下层肾影部分分离，肾周围积血厚径＞3 cm。通过对本组17例肾损伤的CT分析，确诊肾实质全层及不规则裂伤15例，增强扫描后2例诊断为肾蒂损伤。CT提示肝叶破裂2例，脾严重破裂14例，脾轻度裂伤1例。本组CT测定血肿厚度3 cm 13例；4 cm 2例；5 cm 2例。文献报道，CT测定肾周围血肿＞700 ml，或平均出血率＞180 ml/h，应作为手术探查指征。我们认为肾内、肾周围血肿面积224 ml左右，血肿厚度＞5 cm者应立即进行手术治疗。本组有2例肾损伤后，肾周围血肿厚径＞4 cm，保守治疗成功，患者反复血尿35 d，有1例患者入院3 h即确诊脾破裂，切除治疗，4 d后左肾损伤，血尿加重，肾周围有尿液渗出，故行手术切除肾脏。　　治疗：严重肾损伤应立即快速补液、输血、抗休克，对伴有胸闷、气短、呼吸困难的血气胸应立即行胸腔闭式引流术，以防止全麻下插管后张力性