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大肠癌致肠梗阻的外科治疗４０例分析　　[论文关键词]大肠癌；肠梗阻；外科治疗　　[论文摘要]目的：讨论大肠癌致肠梗阻的外科治疗方法。方法：分析2004－2008年40例大肠癌致肠梗阻的外科治疗资料。结果：40例患者中，I期行右半结肠切除7例；I期行横结肠切除2例；I期行左半结肠切除或直肠上段癌切除、Hartmarm结肠造口备Ⅱ期吻合28例；肿瘤无法切除行乙状结肠造口3例(直肠癌)。结论：重视对结肠癌致肠梗阻的认识、合理选择手术方式、减少并发症是提高外科治疗的重要方法。　　　　　　　　大肠癌致肠梗阻是大肠癌晚期临床表现之一。由于起病隐匿，发展缓慢，易被人们忽视。一旦达到完全梗阻阶段，出现典型肠梗阻表现时，临床处理非常棘手。处理方法选择是否正确直接关系到患者的预后。2004－2008年，我院共收治大肠癌致肠梗阻患者40例，就其外科处理体会介绍如下：　　　　1　资料与方法　　　　1.1一般资料　　本组40例，男27例，女13例。年龄24－85岁，平均57岁，病变部位：左半结肠14例，右半结肠7例，横结肠2例，乙状结肠11例，直肠6例。Dukes分期均为B-C期。　　　　1.2治疗方法及手术方式　　经6－120 h保守治疗，对大肠梗阻不见缓解或进行性加重者，应急诊行剖腹探查手术。I期右半结肠切除7例；I期横结肠切除2例(横结肠癌)；I期左半结肠切除、Hartmann结肠造口术28例(结肠脾曲癌9例，降结肠癌5例，乙状结肠癌11例，直肠上段癌3例)；肿瘤无法切除行乙状结肠造口3例(直肠癌)。右半结肠切除者术中行一般肠减压。横结肠、左半结肠、直肠I期切除者术中均行肠减压及肠道灌洗。　　　　2　结果　　　　本组40例大肠癌致急性肠梗阻患者均接受了外科手术治疗。I期切除右半结肠及横结肠的9例，未出现肠吻合口漏。I期切除左半结肠、Hartmann结肠造口术28例，术后恢复良好，肠造口排便通畅。因肿瘤广泛转移无法切除行乙状结肠造口3例。此组病例中切口感染6例，无死亡患者。　　　　3　讨论　　　　大肠癌致肠梗阻时的治疗原则为切除肿瘤，解除梗阻。实践证明只要患者全身状况良好，无严重并发症，肠管血运良好，水肿轻，施行I期右半结肠及横结肠切除、吻合是安全可靠的。本组9例右半结肠癌及横结肠癌行I期切除吻合术后。未发生吻合口漏。　　左半结肠癌致急性肠梗阻时，采取何种术式，一直存有争议。争议的焦点问题是能否保证I期左半结肠切除吻合术后避免吻合口漏这一严重并发症的发生。分期手术的理由：①I期切除吻合因未做肠道准备，易引起腹腔感染。②急性梗阻近端肠腔扩张。炎性水肿，严重者可发生腹膜炎。从本组资料来看，分期手术切除有吻合口漏发生率低的优点。缺点：延长住院时间，增加二次手术的难度及患者的恐惧，对高龄患者住院期间可发生较多并发症，死亡率高。同时也违背了肿瘤早期切除的原则，使部分患者失去了根治性手术的机会。　　据统计，左半结肠癌梗阻I期切除吻合术后吻合口漏率为5％－30％，其发生与以下因素有关：①结肠癌梗阻患者多年高体弱，同时伴有心肺疾病、高血压、糖尿病、贫血、低蛋白、中毒症状。②左半结肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠。③左半结肠肠腔粪便稠厚，腔内大肠杆菌数量与毒力均较其他肠段为高，易污染，一旦发生吻合口漏可引起粪性腹　　膜炎，病死率高达25％－45％。因此，有学者主张左半结肠癌急性梗阻以I期左半结肠切除、近端肠造口、Ⅱ期闭瘘为宜。其优点是术中不需要彻底行梗阻段肠腔清洁灌洗，手术时间短，术后肠功能恢复快。为Ⅱ期手术关闭肠造口提供良好条件。此方法适用于大部分左半结肠癌急性梗阻患者。本组28例经此法治疗效果满意。25例于术后3－6个月接受闭瘘手术，术后恢复良好，未发生吻合口漏。1例因年龄高放弃二次手术。2例肿瘤远处转移放弃二次手术。　　近年来。不少医院成功地开展了左半结肠癌性梗阻I期切除吻合手术。成功之处主要在预防吻合口漏方面下了大量功夫。结合本组病例预防吻合口漏的措施有：①准确判断病情及病情变化。尤其发病6h的变化。②积极做好术前准备。应用抗生素，纠正酸中毒，补液处理。③严格手术指征，符合分期手术指征者，不勉强行I期手术。④严格无菌操作，肠减压与冲洗时尽量避免腹腔和切口污染，结肠减压后严格消毒残端，更换用过的器械，纱布，手套再行吻合。⑤正确处理吻合口，远近端肠管口径有悬殊者应先整形，确保吻合口血供和无张力，做到上空，口正，下通。吻合完毕后用生物蛋白胶封闭吻合口，以便短期内粘连，增加局部抗感染的能力和血供。⑥关腹前用大量的蒸馏水(43℃)冲洗腹腔，然后在吻合口附近置引流管。⑦术后24 h开始针灸，腹部理疗，以促进肠功能的恢复。⑧术后加强营养支持治疗(TPN)。　　总之，大肠癌致梗阻的外科治疗要根据患者的具体情况选择合理术式，不宜过分追求I期切除吻合。左半结肠癌梗阻行I期手术