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尺神经松解前移治疗肘管综合征的疗效分析　　　　【论文关键词】肘管综合征;尺神经;神经松解术　　【论文摘要】56例肘管综合征患者采用尺神经松解皮下前移术治疗后，经3个月～5年的随访, 按2000年手外科学会周围神经功能评定试用标准评价，优良率达85.9%。尺神经松解皮下前移术疗效确切，操作简便，为治疗肘管综合征较好方式。　　　　　　　　肘管综合征指尺神经受压综合征，常因尺侧腕屈肌两头之间的纤维束带压迫尺神经而引起。2000～2008年，我们对56例肘管综合征进行尺神经松解皮下前移手术治疗，疗效满意。现报告如下。　　　　1 临床资料　　　　1.1 一般资料：本组56例,男性34例,女性22例;年龄30～73岁,平均45岁。病因:职业因素39例（文案人员17例，体力劳动者22例），肘部骨折后骨痂增生压迫2例,骨骺发育异常致肘外翻畸形4例,肘关节类风湿性关节炎6例,肘关节退行性变4例。病程:3个月～7年,平均12.8个月。根据2000中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准[1],优7例，良62例，一般12例，差2例。　　1.2 症状和体征：所有病例都有手部尺侧及环小指麻木，手指无力，不灵活45侧，肘部或手酸痛及刺痛6侧，尺神经支配区感觉减退56侧。爪形手畸形26侧。夹纸试验阳性44侧。手内在肌萎缩47侧。肘部尺神经Tinel征阳性50侧。术前35侧做了肌电图检查，尺神经肘部上下5cm神经运动传导速度均减慢，潜伏期延长。　　1.3 分级标准：按虞聪和顾玉东[2] 的分级方法分为三度，轻度9侧，中度28侧，重度22侧。　　1.4 手术方法：均采用臂从麻醉，上臂外展外旋，用止血带，在肘部后内侧肱骨内上髁近侧4cm，沿尺神经走向至内上髁远端4cm，在肌膜表面分离前侧皮瓣至显露屈肌总腱起点，术中常规保护前臂内侧皮神经，在内上髁后方的尺神经沟内找到尺神经，游离神经周围的软组织，并进一步游离尺神经，术中注意保护支配屈指深肌及尺侧屈腕肌的肌支，切断尺神经的肘关节支，并切除尺神经沟附近可能引起尺神经压迫与黏连的纤维组织或骨痂，将神经移出；根据需要行神经外膜或束膜松解；将尺神经置于肘前，放在深筋膜及屈指总肌肌膜之间，为防止尺神经滑脱，切取屈指总肌肌膜瓣约2cm×2cm，并将之缝合于皮下，重建尺管，管径要可容纳一食指，防止形成新的卡压；术中一定要切开近侧的内侧肌间隔弓，避免加重卡压。关闭切口前仔细止血，防止术后皮下积液。　　1.5 结果：本组56例术后随访6个月～5年,术后1～3天即有尺神经支配区皮肤麻木感减轻,爪形手畸形减轻,手内在肌萎缩恢复不明显。按2000年手外科学会周围神经功能评定试用标准评价，其行功能评价，结果为优26例，良19例，一般8例，差3例，优良率达85.9%。　　　　2 讨论　　　　2.1 肘管的解剖特点：肘管即肱骨内上髁、尺骨鹰嘴与二者之间的弓状韧带三者围成一骨性纤维鞘管，该管长约1.5~3cm，上端开口于肱三头肌短头的下极，下端开口于尺侧腕屈肌的肱头和尺头之间，外侧紧贴于肘关节囊、尺侧副韧带及鹰嘴内侧面。尺神经在此管中伴以尺侧上、下副动静脉和尺侧返动静脉通过肘管。肘管的大小随肘关节的伸屈而不同。Apfelberg和Larson [3] 发现伸肘时肱骨内上髁至鹰嘴间的距离最短，尺侧屈腕肌腱膜松弛，肘管内容积最大。屈肘时距离最长，腱膜被拉紧肘管容积变窄均55%。Vanderpool [4] 发现肘关节屈曲每增加45°，弓状韧带加长5mm，当屈肘135°时，弓状韧带拉长近40%。同时，屈肘时由于鹰嘴的骨性突起使肘管底部升高，后侧壁尺侧副韧带向管腔膨出使肘管更窄。而合并骨关节炎或肘外翻者，肘管内压力增高更明显。　　2.2 手术技巧及要求：我们认为，此病保守治疗无效应及早手术治疗，手术效果取决于神经受压程度及变性程度，同时手术应使尺神经彻底松解前移。一般感觉恢复较好，一旦运动障碍如出现爪形手畸形、手内在肌重度萎缩, 术后恢复均不理想。肘管综合征早期导致神经水肿，中、晚期外膜增厚，束间结缔组织增生。随着神经卡压程度的进行性加重和时间延长，有髓纤维出现华勒变性，束间形成粘连及永久性的瘢痕，上述病理变化的三个过程，就是选择神经外膜松解或束间松解的依据。本组病例中，本组3例患者术前爪形手畸形、手内在肌重度萎缩，术中见尺神经受压明显变窄，神经摸之变硬，色泽发白，行束膜松解加尺神经前置术，虽术后麻木缓解，但爪形手畸形、手内在肌萎缩无改善。本组病例在手术方法的选择上均采用尺神经神经外膜松解或束间松解皮下前移术。将尺神经自肘后移到肘前,从根本上解决了屈肘对尺神经的牵拉，疗效确切，同时术中应注意:保护前臂内侧皮神经，神经松解要彻底, 近侧的内侧肌间隔弓一定要切开，神经游离时要保护屈指深肌及尺侧屈腕肌的肌支,新造神经通道要有足够的容积等。　　总之，尺神经前置术