12月业务查房—培训课件.pptVIP

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脑出血,慢性肾衰业务查房 基本资料 床号 87床 姓名 陈兰英 性别 女性 年龄 48岁 主诉:患者以“?反复下肢浮肿4年余,头晕4天。”为 主诉入院。 诊断: 1.脑出血(左侧小脑半球脑血肿形成) 2. 脑疝(待排)? 3.慢性肾衰竭(?尿毒症期) 4.肾性高血压 5.肾性贫血 基本资料 既往史:?患者4年余前无明显诱因出现双下肢浮肿,乏力,伴夜尿增多(3~4次/晚),未经诊治,症状反复。3年前因“头晕、胸闷”至樟木头医院就诊,测血压270/?mmHg,肌酐800umol/L,诊断为“慢性肾衰竭(尿毒症期)”,予护肾排毒(尿毒清)、利尿、降压(硝苯地平片)等药对症支持治疗,具体剂量不详,好转后回四川南充县医院联合中药汤剂治疗,血肌酐可降至500umol/L,后自行停药。2年前患者睡眠时突发呼吸困难,胸闷,间有咳嗽,无痰,意识不清,呼之不应,外院查血肌酐1400umol/L,HGB?44g/L,转我院行动静脉内瘘成形术,术后于长期我院行血液透析治疗,目前每周2次。4天前患者无明显诱因开始出现头晕,呈天旋地转感,改变体位时症状可加重,间有头痛,发作时伴有恶心、呕吐,多为胃内容物,无伴肢体偏瘫、口角歪斜、言语不清,无视物重影、耳鸣,遂来我院就诊,查头颅CT提示“左侧小脑半球脑血肿形成,脑疝待排”,因患者及其家属拒绝外科手术及入住ICU治疗,现予收入我科进一步治疗。 过敏史:否认食物、药物过敏史 家族史:无家族及遗传病史. 护理体检 体温:36.9℃,脉搏:100次/分,呼吸:21次/分,血压:202/103mmHg,血氧:93%神志清,精神疲倦,?双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约2.0mm,诉有头晕,间有头疼,无伴肢体偏瘫、口角歪斜、言语不清,无视物重影、耳鸣,双下肢无明显浮肿,左上肢动静脉内瘘成熟,通畅。 辅助检查 日期 12-16 12-19 12-21 肌酐 915 Cl+ 98 85.4 91.5 Na+ 132.1 108 117.5 Ca++ 2.24 1.59 1.77 K+ 4.44 5.67 4.43 头颅CT影像描述示 : 左侧小脑半球血肿形成(较大面积40mmx31mm) 1、考虑左侧小脑半球脑出血,脑疝形成;?2、双侧颈内动脉及左侧椎动脉硬化。 胸部X片示:1、双肺感染,建议治疗后复查;?2、心影增大,左侧膈面粘连,左侧少量积液可能。 治疗用药 硝普钠泵降血压 止血敏、卡络磺钠 等止血 甘露醇,速尿 降颅压利尿 阿莫西林克拉维酸钾抗感染 补钙补钠补氯治疗 绝对卧床休息 低流量吸氧 抬高床头15~30度 病情进展 精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径 2.0mm,诉头晕头疼,无恶心,四肢可自由活动 双侧瞳孔不等大,左侧对光反射 灵敏,右侧对光反射迟钝,左侧直径 3.0mm,右侧直径2.5mm,无头晕恶心不适 双侧瞳孔不等大,左侧对光反射 灵敏,右侧对光反射迟钝,左侧直径 2.0mm,右侧直径2.5mm,头晕 症状较前缓解 患者精神差,双侧瞳孔不等大,左侧对光反射 灵敏,右侧对光反射迟钝,左侧直径 2.0mm,右侧直径2.5mm,诉仍有 头晕无头疼。 入院 第1天 入院 第3天 入院 第5天 入院 第7天 一、病因 大约半数是因高血压所致,以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中,是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20~30℅,本病好发于50~65岁,男女发病率相近,年青人患高血压可并发脑出血。 二、病情观察 1)多数有高血压、头痛病史,寒冷季节发病率高。 2)起病常突然而无预感,少数患者有前驱症状,表现多头痛、头晕、肢体麻 木或活动不便、口齿不清等,可能与血压增高有关。 3)多在体力活动或精神激动时发病,大多在数小时内发展至高峰。 4)急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏 瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。 5)发病时有明显的血压升高,一般在170/110 mmHg(23.9/14.6kPa)以上,多数患者脑膜刺激征呈阳性,瞳孔常有双侧不等大,眼底可见动脉硬化、出血。 6)常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫,两眼出血侧偏斜,破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。 三、治疗 1.保持病室安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高3

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