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;一、病案首页的作用
二、病案首页项目填写基本要求
三、主要诊断的选择
四、主要手术与操作的选择;一、病案首页的作用;统 计 医 疗 工 作 质 量 的 原 始 材 料 ;;医疗机构 (组织机构代码: )
医疗付费方式:□ 住 院 病 案 首 页
健康卡号: 第 次住院 病案号: ;手术及
操作编码;住院费用(元):总费用_ _(自付金额: )
1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)护理费:
(4)其他费用:
2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: )
(10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: )
4.康复类:(11)康复费:
5.中医类:(12)中医治疗费:
6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: )
7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费:
8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费:
9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:(24)其他费: ;二、病案首页项目填写基本要求;;(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;二、部分项目填写说明;损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。;血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。;签名:
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员:指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期:由质控医师填写。;手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。;手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。;切口分组;0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。;二、部分项目填写说明;4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出
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