A份脑梗塞护理查房副本—培训课件.ppt

护 理 计 划 日期：2011-09-27 护理诊断：舒适的改变与发热有关 护理目标：患者3天内体温恢复正常 护理措施： 1）病室每日开窗通风保持室内空气新鲜 2）密切观察体温、脉搏、呼吸的变化 3）给予高热量半流质饮食，保证足够热量 4）加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥 2011-09-30护理评价：患者体温恢复正常 护 理 计 划 日期: 2011-09-22 护理诊断:自理能力丧失与长期卧床有关 护理目标 :患者在卧床期间生活需求得到满足 护理措施: 1）保持卧位舒服，床单平整，整洁无碎屑，如有潮湿及时更换 2）每日口腔护理两次，每日会阴护理两次 3）24小时留陪一人，协助日常生活所需，每日擦身 4）给病人选择宽松肥大的衣服，以便更换 2011-09-29护理评价：患者卧床期间生活需求得到满足 护 理 计 划 日期：2011-09-22 护理诊断：潜在并发症与应激性溃疡有关 护理目标：患者住院期间无应激性溃疡发生 护理措施： 1）指导鼻饲清淡、易消化流质，避免刺激性食物 2）密切观察患者有无呕血、黑便 3）遵医嘱正确使用抑酸药物 2011-09-29护理评价：患者住院期间无应激性溃疡发生 护 理 计 划 日期：2011-09-22 护理诊断：潜在感染与深静脉置管有关 护理目标：患者住院期间深静脉管在位未发生感染 护理措施： 1）用无菌透明服帖外固定，防止导管移位，扭曲，受压及脱出。 2）观察穿刺点局部皮肤有无红肿热痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。 3）穿刺点定时消毒，无菌敷料每周更换两次。 4）每次补液结束用生理盐水冲洗管道防止堵塞。 2011-09-30护理评价：患者住院期间深静脉置管未发生感染 护 理 计 划 日期：2011-09-22 护理诊断：意外损伤的可能与继发性癫痫有关 护理目标：患者住院期间得到有效防护未发生意外损失 护理措施： 1）加用床档，防止患者坠床的发生 2）24小时专人守护 3）保持呼吸道通畅，床边备吸引器、吸痰包、压舌板 护理评价2011-10-01患者住院期间未发生意外损伤 护 理 计 划 日期：2011-09-24 护理诊断:潜在皮肤完整性受损与长期卧床有关 护理目标 :患者住院期间保持皮肤完整 护理措施: 1）每2小时翻身拍背一次，观察骨突处皮肤受压情况，并严格交接班，避免拖拉，推等动作 2）卧气垫床，保持床铺平整，无皱折，保持床单元清洁，干燥，无碎屑，避免局部刺激 3）修剪指甲，避免抓伤 4）每日温水擦身一次，用温毛巾局部按摩 5）每次便后及时擦洗，保持清洁干燥 2011-09-30护理评价：患者住院期间皮肤完整 护 理 计 划 日期：2011-09-24 护理诊断:便秘与卧床休息后肠蠕动慢进食少有关 护理目标 :患者住院期间能保持2-3天大便1次，并能避免由于便秘而引起的各种危险 护理措施: 1）给予顺时针按揉腹部，每日1-2次，每次10-15分钟，保持大便通畅 2）鼻饲膳食纤维，每日温水＞2000ml 3）必要时口服促进肠蠕动药物及润肠通便剂 5）观察大便性状、发现异常及时汇报 2011-09-26护理评价：患者现解便1-2次/日，未发生因便秘引起的各种危险。 护 理 计 划 日期：2011-09-27 护理诊断：舒适的改变与发热有关 护理目标：患者3天内体温恢复正常 护理措施： 1）病室每日开窗通风保持室内空气新鲜 2）密切观察体温、脉搏、呼吸的变化 3）给予高热量半流质饮食，保证足够热量 4）加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥 2011-09-30护理评价：患者体温恢复正常 护 理 计 划 日期：2011-10-03 护理诊断：营养失调低于机体需要量与鼻饲流质有关 护理目标：患者住院期间血红蛋白、白蛋白指标在正常范围 护理措施： 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 2011-10-07护理评价：患者住院期间血红蛋白、白蛋白指标在正常范围 护 理 计 划 日期2011-10-05 护理诊断：健康知识缺乏与缺少知识来源有关。 护理目标：家属在三天内对病情基本了解，掌握并积极配合治疗 护理措施： 1）向家属介绍疾病相关知识、并发症的预防及护理 2）发放脑卒中健康宣教手册 3）向家属介绍疾病的发病情况及康复护理知识。 2011-10-08护理评价：家属已了解掌握疾病的相关知识。 阶段小结 患者浅昏迷昏迷，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏，鼻饲管、深静脉置管、尿管在位，定期更换。双鼻塞供氧，持续心电监护，生命体征稳定，自主呼吸平稳，全身皮肤完整，肢体功能位。以化痰、支持治疗为主、目前病情稳定，加强基础护理、康复