ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南解读—培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * 严重的AHF不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管血流动力学有所改善，但多巴酚丁胺及米力农增加AHF患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心动过速的发生率所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时（Ⅱa类建议，证据级别C）。米力农也仅适用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，用来维持血压（ Ⅱb类建议，证据级别C）;以及病人使用 β受体阻滞剂，和/或对多巴酚丁胺无足够的反应时应用米力农优于多巴酚丁胺（Ⅱa类建议，证据级别C）。 总 结 AHF的最初治疗包括： 面罩吸氧或通过CPAP吸氧（使SaO2达94～96%） 使用硝酸盐或硝普钠扩张血管 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗 应适当使用β受体阻滞剂和其他药物治疗 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药。AHF的治疗目的是纠正低氧血症，增加心输出量，肾灌注、钠排出和尿量。其他治疗包括静脉应用氨茶碱或β2受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析。 对难治性心衰或终末期心衰病人应给予进一步支持治疗：包括主动脉内球囊反搏，人工机械通气，循环辅助装置等作为暂时治疗措施和心脏移植前的过渡处理。根据病因和基础病理生理状况不同，某些AHF的病人可以良好恢复，但住院时间较长且需要专业护理。这最好由专业心衰治疗小组进行以便正确对待病人及家属提供的信息及尽快开展治疗。 谢 谢 大 家！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南解读 阜外医院急症抢救科 袁贤奇 定义与分级 本指南将AHF定义为由于心功能异常而引起的症状及体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后负荷失调所致。AHF通常是致命的，需要紧急处理。 表1 AHF的临床类型 临床类型 心率 SBP mmHg CI L/(min·m2) PCWP mmHg Killip/Forrester分级Ⅱ 利尿后尿量 低灌注现象 终末器官低灌注 1.慢性心衰失代偿 +/- 正常低 值/高 正常低 值/高 轻度升高 KⅡ/FⅡ + +/- - 2.伴高血压/高血压危象的AHF 通常增快 高 +/- 18 KⅡ～Ⅳ ／FⅡ～Ⅲ +/- +/- +,伴CNS症状 3.伴肺水肿的AHF + 正常低值 低 升高 K Ⅲ /FⅡ + +/- - 4a.心源性休克/低心排综合征 + 正常低值 低,2.2 16 K Ⅲ ～Ⅳ ／FⅠ～Ⅲ 低 + + 4b.严重心源性休克 90次/min 90 1.8 18 K Ⅳ ／ F Ⅳ 非常低 ++ + 5.高心排性心衰 + +/- + +/- KⅡ／ FⅠ～Ⅱ + - - 6.急性右心衰 通常慢 低 低 低 FⅠ +/- +/-，急性发作 +/- Killip分级被分为四级： Ⅰ级－无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级－心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血； Ⅲ级－严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿； Ⅳ级－心源性休克，症状包括低血压（SBP≤90 mm Hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。 Forrester血流动力学分型 分型 临床表现 Pcwp kPa(mmHg) CI L/(min·m2) 治疗原则 病死率(%) 肺淤血水肿 周围灌注不足 Ⅰ - - ≤2.4 (18) ＞2.2 镇静剂，监视病情变化 3 Ⅱ + - ＞ 2.4 (18) ＞ 2.2 血压正常者，给利尿剂 血压高者，给血管扩张剂 9 Ⅲ - + ≤ 2.4 (18) ≤ 2.2 血压低，心率快者 给扩充容量剂 血压低心率慢者 采用临时心脏起博 23 Ⅳ + + ＞ 2.4 (18) ≤ 2.2 血压正常者给血管扩张剂 血压低者给正变力剂或(和)辅助循环 51 对于