lxy疑难病例讨论—培训课件.ppt

Company Logo 护理诊断 日期：2013-07-11 护理问题十二、有失用综合症的危险：与长期卧床有关。 护理目标：能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐加强。 护理措施： 1、卧床时保持肢体的功能位置。 2、告知病人及家属床上运动训练的重要性，鼓励病人积极配合。 3、进行每个关节的各方位的被动运动，可维持关节活动度，预防关节僵硬 和肢体挛缩畸形。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。 Company Logo 护理诊断 日期：2013-07-11 护理问题十三、有便秘的危险：与长期卧床有关。 护理目标：住院期间保持大便通畅。 护理措施： 1、每日顺时针按摩腹部三次，每次三十下左右。 2、鼓励患者多新鲜吃蔬菜水果，多饮水，每日1500ml-2000ml。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。 Company Logo 日期：2013-07-11 护理问题十四、有堵管的可能：与输入高浓度药物有关。 护理目标：患者置管期间管道通畅，不发生置管并发症。 护理措施： 1、严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛、渗血渗液情况给予每周换 药两次。 2、每日输液前使用10mlNS回抽导管回血情况，输液毕使用肝素钠稀 释液脉冲正压式封管，及时关闭输液小开关。 3、发现异常，及时汇报医生。 停止日期：2013-07-24 评价：A已解决稳定。 通过此病例讨论，有何思考和收获呢 Company Logo L o g o 疑难病历讨论 急诊科护理组 2013年09月29日 Company Logo 讨论重点 1、患者住院期间存在哪些护理问题？ 2、采取的护理措施是否得当？ 3、有何经验和教训？ Company Logo 病人概况  科室 急诊科 床号 3110 姓名 姚密林 性别 男 年龄 54岁 住院号 337608 婚姻 已婚 出生地 江苏昆山 住址 昆山市张浦镇白米村 入院日期 2013-07-11 Company Logo 入院记录 主诉 酗酒三十余年，纳差、乏力半年，加重三天 Company Logo 病史 现病史 患者三十余年前开始嗜酒，每日约一斤低度白酒。近年来饮酒量不变，但很少进食其他食物，逐渐出现消瘦、纳差、乏力，下床走动次数减少。近半年来症状加重。两周前外院就诊，予“地西泮、维生素B、中药”治疗。三天前患者乏力、纳差更甚，遂今日至我院就诊，为进一步治疗收住入院。病程中患者无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无肢体抽搐，无二便失禁，近期体重明显减轻。刻下：神志清，精神萎，消瘦，纳差，乏力。 Company Logo 病史 既往史： 三年前体检时发现“脑梗死”，平时偶尔行走不稳。否认有“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认重大外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史同当地人群。 个人史： 出生并居于当地，生活居住条件尚可，无寒湿之弊。否认与工业粉尘、毒物、放射性物质接触史。酗酒三十余年，每日约一斤白酒，吸烟三十余年，每日1包，现每日数支。适龄婚育，家人均体健。 家族史： 否认家族性遗传性疾病病史。 Company Logo 体格检查 体温(T) 37℃?? 脉搏(P)78次／分?? 呼吸(R) 19次／分?? 血压(BP)80／52mmHg中医望、闻、切诊情况：神志清，精神萎，面色萎黄，形体极度消瘦，言语正常，呼吸顺畅，排泄物未闻及特殊气味。舌淡红，苔薄白，脉细弱。神清，精神萎，发育正常，形体极度消瘦，检查欠合作。浅表淋巴结未触及肿大。头形如常，巩膜无黄染，眼睑无水肿，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，无鼻衄，无鼻翼扇动。咽部无充血，扁桃体不肿大，口腔无溃疡，伸舌不偏，口唇不绀。颈部两侧对称，颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流症（—），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。脊柱、四肢无畸形，四肢肌肉萎缩，肌力检查不配合，肌张力低，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 Company Logo 病史过程 于07-11予右股静脉置管、 07-24拔除股静脉置管。 于07-11病重，07-13停病重。 于08-01转上级医院进一步治疗。 Company Logo 病史过程 07月11日 18：00患者出现高热，全身发烫，体温最高39.7℃，予消炎痛栓1粒塞肛后，