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简论三大医保整合国际经验之辩　　论文摘要 当前，我国并行三种基本医疗保险制度——城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，新一届中央政府决意在2013年整合这三大医保制度，以提升全民医保的管理效率。这将涉及机构和管理权限的广泛调整，对此卫生部门和人社部门争执已久，整合过程中，双方都广泛援引国际经验，展开激烈的争辩。本文集中辨析了双方争议的国际经验，最后提出缓行或许是一种智慧，将来可以采取分类管理、分步走和相互制衡的策略。　　论文关键词 三大医保 整合 激烈争论 缓行　　2014年已至，新一届中央政府决意推行的三大医保整合，最终放缓了步伐。　　由于历史原因，我国并存三种基本医疗保险制度。其中，城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门（现改为卫计委）管理。三大医保制度覆盖人群不同，筹资机制和待遇水平也有较大差异。然而，在城镇化和社会流动加剧的大背景下，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题，逐步凸显。为此，学界呼吁了多年，希望整合三大医保制度，理顺医保管理体制。　　一、中央决意整合　　十八大报告即指出，要“整合城乡基本医疗保险制度”。2013年全国两会《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，曾提到三大医保将“由一个部门承担”，即“三保合一”。这体现了本次国务院机构职能转变的一个重要方面——减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在不同部委的相同或相似职责，减少机构的重复设置，理顺各部门之间的职责关系，以提高行政效率。2013年3月18日，李克强总理在新一届国务院第一次常务会议上明确提出“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。” 3月28日，国务院办公厅发布《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工通知，明确要在2013年6月底前，限期完成三大医疗保险的整合，由中央编办牵头。由此，医疗保险管理部门的整合，进入实质启动阶段。　　整合的时间表一经确定，卫生和社保两大部门及两方面的专家，对医疗保险管理权属的争议，空前地激烈起来。双方都旁征博引，广泛地援引世界各国的管理制度和经验。但是，双方的立场不同，关注点也就不一样，得出的结论截然相反，甚至可谓争锋相对。实际上，争议的双方——社保和卫生方面的专家大都认为，城乡医保制度管理职责的整合，“肯定是好事”。中国人民大学教授郑功成的观点具有代表性：“医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本，也会影响到各项医保制度的统筹发展” 。但一致同意整合的背后，更大的是分歧，关于整合后应统归哪个部门管理，双方各不相让。中央最初的意向是由人社部门统管，但卫计委方面直至最后关头仍然据理力争。当前，医保整合的时限在中央层面已经悄然推迟，因为两方面专家层面的争执实在激烈，难以协调。　　二、证据相同，结论相反　　国家卫计委方面最有力的证据，是由卫生研究中心向中央递交的一份研究报告。报告中说明，世界上171个国家和地区中，123个由卫生部门统筹管理或单独管理医疗保障制度。这里的卫生部门，既有职能单一的卫生部，也有卫生大部制。这份研究报告的结论是，医疗服务和医疗保障统一到卫生部门管理，是国际社会的主流做法和发展趋势。　　然而，同样是国际经验，社保部门则指出，发达国家的医疗服务和医保多由不同部门管理。他们提供的资料显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过卫生部门管理的数量。尽管世界卫生组织报告曾有类似“一手托两家”的说法，但这种情况普遍存在于一般发展中国家。而发达国家，只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。在这些国家，卫生行政部门只是行业监管者，公立医疗机构自主管理，与其他医疗机构公平竞争。以英国为例，虽然为公费医疗体制下的全民免费健康服务（NHS），筹资80%来自财政，但医疗服务供给和NHS基金使用由不同主体负责，英国卫生部仅负责行业政策制定及监督。“反观中国新医改四年，卫生行政部门与公立医院之间‘管办分开’进程迟滞，公立医院垄断医疗服务市场局面未见改变。”社保方面某专家指出，正因如此，医保与医疗服务交由同一部门管理的条件并不具备，医保更宜交由人社部门，与卫生部门间形成制衡。随着医保待遇提高，医疗需求进一步释放，未来医疗费用还会继续攀升，如果没有医保管理与医疗服务供给之间相互的制衡，医保基金势必面临难以为继的风险，而公立医院如没有外部压力，更不会有改革的动力。　　缘何“证据相同、结论相反”？笔者认为，这看似吊诡的现象，其实并不矛盾。一方面，世界各国的医疗保障模式差别很大，真正实现全民医保的国家只占一小部分，大部分国家的医疗保障制度覆盖面不高，以医疗救助为主，其中包括美国、大部分发展中国家和贫穷国家。医疗救助一般都由政府或公共组织出资，而具体的组织执