陈国锐下肢深静脉血栓形成的机制及其归转改—培训课件.ppt

间质化：新鲜血栓可以很快开始间质化，即红、白细 胞崩解，纤维素失去网状结构而呈间质性变 溶解：新鲜血栓易于溶解，Kaker发现手术后形成的 腓肠肌静脉血栓中，30%于72小时内溶解 特性—溶解与血栓大小、长度、与血液接触的 面积大小和血栓的新鲜程度有关 Iringer对血栓形成后机化的研究 机化 时间 机化过程 3h 中心的红细胞凝结成团 11h 白细胞核固缩 48h 血小板间质化 2~3天 血管内皮细胞发芽，纤维母细胞增生 3~8天 有腔的血管芽，嗜银纤维含铁血黄素，胶原纤维生成 2个月~ 弹力纤维形成 钙化：静脉难以有再通的可能 实际上，血栓机化速度可由数天，甚至数年。这与血管口径、血栓大小、长短、静脉内膜原先炎症有关，国内报告血栓形成后, 最早可予4天开始机化, 6天血栓已与血管壁融合 全膝关节置换术后 下肢DVT 用止血带与不用止血带的反应 过去认为主要是由于止血带所致 Aglietti的发现 分止血带和非止血带两组 术中术后检测凝血与纤溶 标记物 结果 两组均随手术开始升高 止血带组 反应纤溶指标高 非止血带组 凝血酶量明显增高，说明止 血带不一定是DVT的直接发 生因素 骨水泥的应用关系 过去认为是热聚合反应的结果 Clark的观察 方法 110例分水泥组与非水泥组术 后5～7天行静脉造影，观察 血栓大小 结果 非水泥组DVT发生率81% 水泥组DVT发生率55% 推论 非水泥组植入假体时需要较大 的外界冲击力致诱发凝血过程 的活 脊柱手术后DVT 原因 手术创伤失血、俯卧位 植入材料热量释放 合并脊髓神经损伤 下肢瘫痪 术后制动 不同脊柱手术的DVT发生率 椎间盘髓核摘除约为 2% Wuisman 9例脊柱肿瘤为 11% 脊柱骨折特别是脊髓神经的手术后发生率更高 妇科手术后下肢DVT 恶性肿瘤范围大 腹膜后淋巴清扫损伤周围血管 肿瘤组织坏死后产生凝血活酶 腹腔镜致腹腔内压超过下肢静脉回流的压力 颅脑手术后下肢DVT 与肿瘤的性质有关 发生率 恶性肿瘤 25% 良性肿瘤 40% （脑膜瘤时间较长有关） 与肿瘤的部位有关 蝶鞍肿瘤DVT发生率高 与手术和术后复苏时间有关 4h 发生率较高 DVT阳性组患者平均复苏 时间为 11.2h，阴性者 9.14h 与术前有偏瘫或下肢活动功能障碍有关 治疗时机 手术、非手术 55% ~ 87% 主张非手术治疗 10% ~ 30% 主张手术治疗(1984年欧洲对各国的调查) 根据病理及归转的结果，认为无论手术或溶栓治疗，最佳的时间是在发病4天之内，但越早越好。当然，由于机化的时间差异很大，有些病例发病较长的，亦可获得良好的疗效 下肢深静脉血栓形成的机制及其归转 中山大学附属第一医院血管外科 陈国锐 腹主动脉与下腔静脉、髂总静脉示意图 概 述 1856年Virchaw对该病已有描述 发病年龄多在40岁以上，60岁以上更多，女性育龄妇女发病年龄则多在20~40岁 男:女 = 1.8 : 1 发生率：美国每年约有25~50万，国内尚无明确统计数字 好发肢体：左下肢多见，占72% 危险性：肺梗塞，晚期造成遗传致残性综合征，肿腹、溃疡 血栓形成部位与肢体肿胀关系 形成部位 肢体肿胀范围 髂股静脉血栓形成 股静脉血栓形成 腘静脉血栓形成 小腿深静脉血栓形成 整个下肢肿胀 肿胀及于膝或大腿下部 肿胀及于手足、踝及小腿下部 肿胀及于足和踝部 血栓形成机制 三大因素 血流缓慢 血管壁损伤 血液可凝性增高 血流缓慢 下肢静脉血的正常运行 良好的心功能 良好的动脉结构 正常的血压 静脉血的正常运行 良好的静脉瓣膜 胸腔内负压 肌肉收缩、放松 机 理 血流缓慢?血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞?内膜损伤?血流更缓慢加上静脉无血流搏动?血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上?胶原纤维暴露于血小板粘集处增加?静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙?血小板胶原纤维凝聚加重