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脾窝脾大网膜移植在临床上的应用及价值　　　　论文关键词　脾窝　脾大网膜移植　肠梗阻　　论文摘要　目的：探讨脾窝脾大网膜移植术的临床价值。方法：对15例脾破裂患者实施脾窝脾大网膜移植术进行临床观察总结和分析。结果：成活率高，粘连性肠梗阻发生率低。结论：脾破裂达Gall—Seheele 3-4级伴出血性休克时应果断切除脾脏保全生命，再行脾窝脾大网膜移植术。其价值明显优于脾大网膜移植术。　　　　　　我院从2000-2006年共施行脾窝脾移植15例。现总结报告如下。　　　　资料与方法　　　　一般资料：本组15例，男11例，女4例，年龄8～60岁。致伤原因：车祸12例，坠落伤3例，钝挫伤2例。受伤至就诊时间1.5-6小时。　　术前诊断：除病史、体征及实验室检查外，均腹腔穿刺抽出不凝血。B超15例均诊断为脾破裂，合并肝破裂3例，肾损伤1例，四肢骨折2例，伴失血性休克10例。　　术中所见：处理并发症，输血平均1200ml，抗休克同时进腹探查。脾破裂按Gall四级分类法，均达3-4级破裂或血管蒂损伤无法修补或大网膜填塞缝合，出血速度快出血量多达2500ml，平均约1200ml。血凝块最多达900g，平均450g，采用全脾切除加脾窝脾大网膜移植术。　　手术方法：全麻，抗休克同时开腹后探查明确后，常规阻断脾蒂血流，控制出血，进一步明确损伤分级，确定无法修补后常规行全脾切除和处理其他腹内损伤。切除后将切除标本用冷盐水冲洗干净置于0～4℃生理盐水中备用。将大网膜外提，检查其大小及血管类型沿横结肠无血管区游离大网膜，然后以向左充分延长。延长后暂放入腹腔防止扭结，以免静脉栓塞。再选择健康未损伤的脾组织，将其十字形切开脾包膜，沿包膜下向四周切取呈菱形或多边形的脾组织碎快。大小约1cm3，数量为原脾的1/3～1/2t，再次用生理盐水冲洗后包埋于展平延长的大网膜前叶内，缝合固定于脾窝内侧腹膜上。　　术后护理：①常规持续胃肠减压，避免腹胀。②保证腹腔脾窝引流管通畅，避免膈下积血、积液，3—5天后拔除。③休克好转生命体征平稳后，12—24小时改为半卧位。④营养，补液，预防感染，同时处理其他并发症。⑤72小时后，酌情应用行气导滞中药(当归、赤芍、五灵脂、红花、丹皮、乌药、枳实、大黄等)。⑥监测血小板，白细胞计数以及“痘痕红细胞”动态变化。如血小板数量超过500×109/L时应予抗凝。口服ASA或静滴低分子右旋糖酐。　　　　结果　　　　本组15例，手术死亡1例，因胸腹联合伤严重，术后呼吸衰竭死亡。早期监测血小板数量大多在2周内逐渐上升，3周后逐渐下降。无1例血栓形成和膈下感染，住院时间7—28天。全部恢复顺利，痊愈出院。有10例随访，术后3个月B超检查见脾组织存活良好，血小板、白细胞计数在正常范围，“痘痕红细胞”消失。无1例发生OPSI。　　脾窝脾大网膜移植术的价值评价：目前对于全脾切除术后由于OPSI发生率高于正常人50～200倍，我国1.5％～3.47％。在外伤中本着“抢救生命第一，保留脾脏第二”的损伤控制化手术原则(DCO)果断切脾。而采用自体脾组织移植作为弥补脾脏功能的简易而有效的方法。一般采用脾大网膜移植术，虽其移植存活率高，但粘连性肠梗阻和移植物无菌性坏死是最常见的并发症。有报道1例术后2周出现粘连性肠梗阻，经再次手术治愈，术中见大网膜与小肠粘连成团脾组织生长良好。脾切除加脾片移植术25例，术后肠粘连2例，而Patel法移植脾该法仅是保留脾免疫功能的补救措施其各种感染发生率明显高于脾部分切除。我们采取脾窝脾大网膜移植术，经观察移植物无细菌性坏死发生率与前者相近而粘连性肠梗阻却大大减少。它既起到了脾犬网膜移植的作用又减少了粘连性肠梗阻的弊端。　　脾窝脾大网膜移植虽手术过程增加了修剪大网膜，但时间无需太多。转移移植物于脾窝内其一方面保留了脾大网膜移植相同的血液供应，利用其丰富的淋巴结淋巴管及促血管生长物质-脂质血管生长因子的吸收脱落坏死的脾组织和抗感染作用，保证了移植物的成活率。其移植成活率经临床观察不明显低于其他方法。另一方面由于移植物置于脾窝，其避免了常规脾大网膜移植术移植物间置于小肠肠间隙中出现的部分坏死、液化、渗出后大网膜不能完全吸收，无菌性炎症形成刺激小肠浆膜面增生机化，纤维蛋白沉积形成粘连束带引起肠粘连，粘连性肠梗阻。又能避免移植脾发生扭转，有报道移植脾蒂扭转1例，在临床观察实有两全其美的功效，值得推广应用。　　脾窝脾大网膜移植术中需注意以下几点：①切脾时尽可能近脾门区以保证胃网膜左动脉的血供不受影响以便移植脾的存活。②无凝血机制异常。③脾脏本身无病理性疾病及肿瘤。④腹腔内无明显污染及空腔脏器破裂。⑤既往无大网膜切除史且大网膜有一定长度。参照Al-day法裁剪后能转移到脾窝，且保留一定宽度而无明显张力不影响大网膜血供者。　　我们体会到脾窝脾大网膜移