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脑干出血个案查房 康复医学科 樊霞 2017年02月12日 基本资料 姓名：李xx 职业：职工 性别：男 文化程度：初中 年龄：48岁 诊断：四肢瘫 婚姻：已婚 家庭地址：连云港市 籍贯：江苏 入院日期：2017-02-08 民族：汉 主诉 突发意识不清伴四肢无力2月余 诊断 四肢瘫 脑干出血恢复期 高血压三级 肺部感染 患者于2016年12月03日晚洗澡时突发意识不清，伴有呕吐数次，为胃内容物，大小便失禁，急送我院急诊查头颅CT提示脑干出血，收住院予气管插管、脱水、止血、营养神经等对症治疗，患者病程中并发肺部感染，予抗感染、化痰平喘、气管切开等对症治疗。经治疗后患者病情渐稳定，神志渐转清，遗留四肢肢体活动不能，言语不清、饮水呛咳。患者于2017年1月03日转至市中医院行康复治疗，予抗感染、改善脑代谢、康复治疗等对症治疗，后转我院神经内科，予对症治疗，患者病情平稳，今日患者家属为进一步治疗，来我科就诊，病程中患者神志清楚，反应迟钝，四肢活动不能，言语不能，气管切开状态，咳嗽咳痰、黄色黏痰，无肢体抽搐，鼻饲流食，保留导尿，大便知解。  现病史 既往史 平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。有手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。 过敏史 无特殊过敏史。 护理体检 T：36.5℃ P：74次/分 R：18次/分 Bp:130/70mmHg 神志清，双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射敏，左眼不能闭合，带入角膜炎，表情正常，平车推至病房，查体不合作。带入尿管一根，在位畅，带入胃管一根，外露35cm,在位畅，气管切开在位。四肢肌力检查不配合。 Braden评分15分，Barthel评分10分，Autar评分13分。 专科检查 神志清楚，反应力迟钝，判断力、记忆力不配合，言语不能。眼球活动自如，无眼震，双瞳孔直径2.5mm，光感灵敏，左侧闭眼不能，两侧额纹、鼻唇沟不对称，伸舌不配合，四肢肌力检查不配合，粗测0级，肌张力稍减弱，共济检查不配合，体感觉不配合，四肢腱反射存在，双侧病理征阳性，脑膜剌激征阴性。 辅助检查 头颅CT（2016-12-03 ，本院）：脑干出血。床边胸片（2016-12-22，我院）左侧胸腔积液可能，请结合临床。痰细菌培养（2017-01-02，我院）肺炎克雷伯杆菌。 治疗经过 予药物控制血压、改善脑循环、营养神经、化痰等治疗，行偏瘫肢体综合训练。 康复项目 空气压力泵 电生物反馈 MOTO 护理诊断 1、有管道滑脱的危险 与气管切开，留置胃管，留置尿管有关 2、低效性呼吸形态 与气道阻塞，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 3、清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 4、排泄模式改变 与留置尿管有关 5、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关 6、自理能力缺陷 与疾病本身有关 7、有受伤的危险 与疾病本身有关 8、有皮肤完整性受损的危险 与体弱、活动无力有关 9、潜在并发症：感染（泌尿道）、下肢深静脉血栓、废用综合征等 02-08有管道滑脱的危险—与气管切开、留置尿管有关，留置胃管有关 预期目标：患者住院期间无管道滑脱 【措施】 1.告知患者及家属预防管道滑脱的重要性，取得理解与配合。 2.加强交接班，经常巡视，防止管道滑脱。 3.各种管道妥善固定，避免受压、弯曲，翻身时避免牵拉。 4.外出检查或下床活动前后，应认真检查管道接口处是否牢固，避免导管脱出。 5.护理操作时动作轻柔，保护管道。 6、每日予患者气管切开护理2次，保持局部皮肤清洁干燥无渗液。 7、每日检查气管切开管固定带的松紧度，固定节与颈部间隙不应超过两指。 【评价】 2017.02.12 患者住院期间无管道滑脱。 02-08低效性呼吸形态、清理呼吸道有关—与分泌物过多、粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 预期目标：患者能维持有效的换气量。 【措施】 1、协助患者翻身拍背1/2小时。 2、加强气道湿化