表格式护理记录的持续改进体会.docxVIP

表格式护理记录的持续改进体会　　护理表格是医院住院患者医疗文书的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料【1】。因此，护理记录书写和法律责任越发显得重要。我院护理部对护理文书记录不断探讨、创新改进。现将做法及体会介绍如下。　　1 护理记录存在的问题　　1.1 工作模式和习惯的影响 临床护理工作模式基本上是完成治疗，由此培养成的工作习惯使护士不习惯接近病人。护士对病人很多情况不了解，应该做的护理工作未做或做不到位，自然就没什么可记的。但要完成记录任务就会参考医生的记录来编写，造成护士坐办公室为记录而记录的现象。　　1.2 护理记录书写质量内涵掌握不够 个别护士理论知识缺乏，专科护理特点不够熟悉，记录不规范，文字使用不严谨，未使用医学用语。如：生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数值。　　1.3 护士缺乏对护理记录的认识，法律意识淡薄 护理工作具体、繁琐、复杂、工作量大。有的护士认为做到病人身上才是有价值的，记是多余的，是增加工作量；对举证责任倒置不以为然，认为打官司是医生的事，即使偶尔有护理纠纷也用不着花大量时间去记。护士法律意识淡薄，对护理记录有抵触心理，过分强调客观困难，实施时应付。　　1.4 医护记录差异 医护之间缺乏沟通或记录时间的差异，造成医护记录不相符。医护记录单上诊断不同，医护之间对某一症状或体征描述程度不同，医嘱要求执行的治疗与护理的次数不吻合。　　1.5 其他 记录的信度、效度不够，有代签名、重抄、刮、涂等现象，特别是执行单上代签名现象严重，该记录对提高护理质量和举证的意义不大且有负面的影响。记录中普遍缺乏病情观察，护理措施没有针对性，既不具体又无重点，无客观数据支持的语言，很多措施无结果交代。　　2 护理文书记录的改进　　2.1 进一步完善各种护理文书记录单 为了适应《医疗事故处理条例》中病人有复印护理记录的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部重新组织护理人员学习，进一步完善规范了危重病人护理记录单。　　2.2 实时记录 病人病情变化时、病人离院、外出、情绪不稳定等情况发生时及时客观的记录。　　2.3 合并多项记录，减少重复劳动，在病案中完整保存 将目前的一般护理记录单、危重护理记录单、分级护理巡视单、翻身卡、吸氧卡等多项记录合而为一，所有的护理记录均集中在这一张单子上，改变以前记录分散、重复现象。以前许多记录不进入病历档案，护理工作在病历档案中不能充分体现，许多证据不能长期完整地保存下来的现状，新记录单的使用避免了以上想象的出现。同时也减少病区重复习惯性的工作流程，如每日转抄或打印、核对输液巡回卡及执行单工作等。　　3 护理文书的质量控制　　3.1 加强各环节质量监控，层层把关，提高护理文书书写质量　　具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班每次每人均无误。②护士长和主管护理表格的质控员要熟悉护理表格质量标准要求，每天检查各班次的护理记录，及时发现问题及时解决。对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。③加强护理部、科护士长质控的指导作用，督促其及时纠正。对共性问题利用每月一次护士长例会及片内护士长会进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。④在检查和指导过程中，要坚持护理记录必须遵循客观的原则事实。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。　　3.2 质控内容 书写格式和一般内容包括楣栏、时间、医学术语、语言逻辑和字迹等。检查者查看记录后要到病房核对病人真实病情和护理措施到位情况，并结合长期临时医嘱及医生记录，包括具体时间、症状体征的描述做到客观、真实、准确、及时、完整。检查记录是否有连贯性，从入院评估到出院记录和指导是否符合护理程序的框架，重点是否突出，措施是否恰当，有无前后相互矛盾【2】。检查内容是否记录详细、完整，如病人饮食、睡眠、大小便情况及各种功能受损及康复情况。有无记录病人心理状态及情绪变化。危重病人护理记录单除随时记录生命体征、意识瞳孔变化外，还要准确记录病情、液体出入量、用药、手术等情况及各项护理措施，以上情况保证随时记录，时间准确。　　3.3 增强护理人员的法律意识，提高护理人员的业务素质 我院通过在继续教育中增加了相关的培