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脑梗塞 神经内科护理查房 2005年7月25日 基本资料 患者女性，76岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有3子3女。 主诉 突发言语不清，左侧肌体乏力3天。 现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。 入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。 生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。 22日神志转清，但是反应迟钝。 既往史 患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。 既往有先锋铋过敏史。 功能性健康型态 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。 功能性健康型态 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。 睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。 认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。 功能性健康型态 角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。 性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。 价值—信仰型态：患者信仰佛教。 家属健康史 父母均故，1姐1妹均体健，育有3子3女，体健。 心理社会史 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。 客观资料 头颅+胸部CT（7-10）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。 心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。 头颅CT（7-22） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。 痰培养两次（7-19）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。 客观资料 电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。 血气分析（13）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。 血气分析（14）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。 血气分析（18）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 血气分析（19）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。 主要的护理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。 低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 患者现神志清，仍于鼻饲流质 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。