护理文书书写规范片—培训课件.ppt

“出入量”栏：①入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、液体、血制品、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明其颜色及性状。 8 7 “吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9 “皮肤情况”栏：根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 “管路护理”栏：根据患者置管情况填写相关置管名称，如深静脉置管、导尿管、胃管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 10 11、“病情观察及措施”栏： ①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、去手术室时间、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等；或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 ③死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 ④按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 ⑤每次记录应在护士签名栏内签全名同一护士同一时间签名可在首尾签全名，中间用“””连接。 。 ⑥执行医嘱情况： 口腔护理：给予口腔护理。 尿道口护理：给予尿道口护理。 皮肤护理：给予皮肤护理 。 气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。 气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料 气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机工作模式,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸氧浓度，气道湿化情况，湿化量。 脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。 拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。 动脉血气分析：给予动脉采血。 静脉采血：遵医嘱急查…..， 物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化. 中心静脉置管 ：协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。 外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。 导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。 留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好。 安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。 吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。 痰液粘稠度的判断 （稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留。 （中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 （重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。 交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，1路为硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第2天，固定好，引流通畅，胰岛素泵留置第2天，贴膜固定好，通畅。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。 如何双人交接班签名？ 患者，男，60岁，主因“心慌、气短、双下肢浮肿半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分轮椅推入病房。诊断冠心病、心功能IV级，患者神志清楚，精神差， 8:10分医嘱给予内科一级护理，病重通知，心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧2L/min， 临时医嘱8:13口服阿司匹林300mg,波利维75 mg，液体给予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵静脉注射，呋塞米20 mg静脉注射。 8：15分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列， 8:30主诉症状好转。 12.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“×年 ×月 ×日 12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双