急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告—培训课件.ppt

十八、早期大面积脑梗死体积、大范围缺血性梗塞、基于ASPECTS评分的早期缺血改变及1/3原则 阿替普酶治疗适用已经有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）的患者（I类推荐，A级证据） 目前对于重度广泛低密度的病灶是否影响阿替普酶治疗的效果仍不明确。但对于静脉阿替普酶治疗不推荐治疗在CT上已显影广泛低密度的患者。这些患者即使不用静脉阿替普酶，预后很差，但广泛低密度代表着不可逆的损伤（III类推荐，A级证据） 十九、糖尿病出血性视网膜病变 和/或其他出血性眼科疾病——推荐 既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的急性缺血性卒中患者仍适用静脉阿替普酶治疗。但存在视力丧失的风险，需要权衡阿替普酶可减少的神经功能缺损的获益（IIa类推荐，B级证据） 廿、基于ECASS-3研究研创治疗时间窗的排除标准——推荐 根据美国FDA并不推荐超时间窗适用阿替普酶，但在临床使用却相当常见。 静脉阿替普酶应严格在符合ECASS-3标准的患者中挑选后才能在3－4.5小时时间窗内使用（I类推荐，B级证据） 时间窗3－4.5小时年龄大于80岁的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，且与年轻患者同样有效（IIa推荐, B级证据） 时间窗在3－4.5小时的患者既往服用华法林且INR1.7，静脉阿替普酶是安全的且可能有效。（IIb推荐，B级证据） 时间窗在3－4.5小时且急性缺血性卒中的基线NIHSS评分25分的患者，静脉阿替普酶治疗不一定获益（IIb推荐，C级证据） 时间窗在3－4.5小时的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，静脉阿替普酶可能与0－3小时时间窗内同样有效，可作为选择之一。（IIb推荐，B级证据） 廿一、争议问题——推荐 醒后卒中/发病时间不详的卒中 静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最后正常时间超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于发病时间不明或发病时无人见证或最后正常时间已经超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据） 除非临床研究，否则即使经影像学筛选的醒后卒中或发病时间不明的患者也不推荐使用阿替普酶治疗（III类推荐，B级证据） * PWI-DWI mismatch 患者A有mismatch，溶栓效果好；患者B无mismatch，预后差。 实验室条件／血管内治疗/卒中综合征 静脉阿替普酶治疗可用于心源性卒中或脑血管造影的过程中，可根据常规适应症判断（IIa类推荐，A级证据） 廿一、争议问题——推荐 无自制力患者的知情同意 美国卫生及人类健康部及FDA，世界卫生组织均支持在无能力签署知青同意书的患者支持使用静脉阿替普酶治疗，即使在时间窗内无法得到有效的知情同意。 在急诊室，若患者无自制力，且无法获得即可法律授权的知情同意，可先对符合适应症的患者行静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据） 书面告知静脉阿替普酶治疗的风险级获益，可有助于决策及获得知情同意（IIa类推荐，B级证据） 廿一、争议问题——推荐 抗血小板药物的使用 静脉阿替普酶治疗后24小时内不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物治疗）（III类推荐，C级证据） 除非临床研究，否则不推荐溶栓治疗后再使用IIb/IIIa抗血小板那药物（III类推荐，B级证据） 病前单抗的卒中患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能获益大于轻度增加症状性出血风险（I类推荐，A级证据） 病前双抗（如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能的获益大于症状性出血风险增加的风险（I类推荐，B级证据） 廿一、争议问题——推荐 根据我们的文献回顾，提供了广泛个体化排除标准的循证依据。一些排除标准是误解且早就被文献反复研究报道，例如在老年患者中阿替普酶仍能获益，在重症卒中以及糖尿病或者高血糖的患者中，在CT影像上提示早期缺血改变等。一些排除条件是基于常识的，目前很少有随机临床研究再验证其安全性，例如近期颅内手术史。大多数的禁忌症或慎用的情况都已经包括在内。然而，由于每条排除标准的风险不同，不仅仅依赖于已有的文献，也基于派出条件在卒中人群中的可能发生率。尤其是一个患者存在多条排除标准是，临床仍需要医师个体化判断。 廿二、总结 今后研究热点领域 阿替普酶治疗轻型卒中 多模式脑血管影像筛选既往不符合阿替普酶治疗指征的患者 国际共识/指南认同的阿替普酶的适应症/禁忌症 阿替普酶治疗已经抗凝治疗的患者 阿替普酶治疗围手术期及院内操作的患者 阿替普酶治疗急性缺血性卒中且近期有卒中史的患者 阿替普酶治疗病前残障且痴呆的急性缺血性卒中患者 廿二、总结 由于在缺血性脑卒中后的治疗中，年龄较大是不良预后的相关因素，但它不会改变溶栓治疗效果。在所有年龄组中，使用阿替普酶治疗的患者在3个月时更倾向于功能独立。 * 由于在缺血性脑卒中后的