急性左心衰治疗—培训课件.pptxVIP

Treatment 急性左心衰的治疗 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Treatment 缓解症状，改善心功能 调整代偿机制，降低SNS、RAAS活性 病因治疗（去除病因、诱因） 治疗目标 Treatment 诊断和治疗通常同时进行 关键：氧疗、利尿、扩血管 部分患者：阿片类药物、正性肌力药 罕见情况：循环支持 密切监测患者生命体征 --定期频繁检测外周血压，心律、心率，血氧饱和度，尿量 治疗原则 Treatment 是否心衰？有无其他可能原因？ —慢性肺病、贫血、肾衰、肺栓塞 心衰有无诱因？是否需 要立即纠正？ —心律失常、急性冠脉综合征 是否危及生命？ —低氧血症或血压过低导致的心、 脑、肾低灌注 初始评估 Treatment 紧急对症处理 初始评估 通气/氧合不足 致命心律失常/心动过缓 休克 ACS 急性机械原因 Treatment 治疗计划 Treatment Acute management ACEI/ARB β blocker MRA Digoxin After stabilization Oxygen Diuretics Opiates Vasodilators Nesiritide (rhBNP) Inotropes Vasopressors Dopamine Others: heparin Treatment 体位：坐位/摇高床头 氧疗 —适用：SpO290% 非低氧血症者不常规给氧（可引起血管收缩并降低心输出量） —无创通气: CPAP, NIPPV -大部分无创通气 —气管插管 -适用：呼衰引起低氧血症、高碳酸血症、酸中毒；体力耗竭、意识障碍、不能维持气道 急性管理 Treatment 阿片类药物 —适用：急性肺水肿 —镇静 降低SNS兴奋性→扩张静脉→降低前负荷 减慢呼吸、镇咳 —禁用：低血压/休克，COPD，支气管哮喘，神志障碍，伴有呼吸抑制的危重患者 —不良反应：呕吐；降低呼吸中枢兴奋性 急性管理 Treatment 利尿 —首选襻利尿剂（i.v.) —即刻静脉扩张+随后利尿，迅速缓解呼吸困难 —必要时联用噻嗪类 —记录出入量 —监测：低钾（？），肾功不全（？），低血容量（？） 急性管理 Treatment 扩血管 —适用：SBP110mmHg —缓慢加量，密切监测BP （SBP90mmHg，MBP65mmHg） —硝酸甘油Nitroglycerin：扩静脉 -连续滴注耐药 —硝普钠Nitroprusside：扩动、静脉 -避光；硫氰酸盐中毒（老人、肾功不全；72h） 急性管理 Treatment 奈西立肽Nesiritide —rhBNP（recombinant human brain-type natriuretic peptide） —内源血管扩张物质 —单用效果不明显，合用可使其他利尿剂增效、减量 —适用：无低血压、常规治疗症状不缓解 急性管理 Treatment 强心药（正性肌力药物） —适用：CO明显下降、休克，不用：HF-PEF —多巴酚丁胺（Dobutamine）：β1、β2受体激动剂 米力农（Milrinone）: 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂 左西孟坦（Levosimendan）：钙增敏剂 —增加心肌收缩力, 扩张外周血管 —HR↑→心肌缺血、心律失常 长期使用增加死亡率 急性管理 Treatment 血管收缩剂 —用于心源性休克，SBP85 mmHg —NE, E，DA —升压，保证重要脏器灌注 —增加后负荷，HR↑→心肌缺血、心律失常 多巴胺 —大剂量（5μg/kg/min) ：血管收缩（α） —中剂量（3-5μg/kg/min)：正性肌力（β1） —小剂量（3μg/kg/min）：扩肾动脉（DA） —低氧血症 急性管理 Treatment ACEI/ARB（一线） —血压、肾功能 —禁用：血管性水肿致喉头水肿（ACEI），无尿性肾衰，妊娠 —咳嗽、血管性水肿：用ARB β受体阻滞剂（一线） —血压、心率 —禁用：心动过缓，二度、三度AVB，支气管痉挛 MRA（二线） —肾功能、血钾 地高辛 —适用：合并房颤（控制心室率） —严重收缩期心衰（可能改善症状和降低住院率） 病情稳定后 病情稳定后应尽快开始 有计划地上调剂量 Treatment 限盐限水 —钠2g