急诊危重病人识别策略方法—培训课件.ppt

序贯性脏器功能衰竭 常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。 高度重视高龄患者 危重病症可归纳为 1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度90%；不能说话；紫绀；哮鸣音；3. 循环：血压90mmHg,；心率130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛； 危重病症可归纳为 5. 泌尿：少尿或无尿； 6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血； 7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐； ?8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救； 急性心肌梗死症状差异（一） 1.疼痛：是最早出现的症状，呈典型性胸骨后压榨样疼痛，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。在我国，约1/6~1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为穿孔或急性胰腺炎的急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。部分病人无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死（无痛性心梗Unrecognized MI）。 急性心肌梗死症状差异（二） 2.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。 3.胃肠道症状：约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。 急性心肌梗死症状差异（三） 4.心律失常：见于75%~95%的病人，多发生于起病后1~2周内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发现，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭病人中。完全性束支传导阻滞会影响心肌梗死的心电图诊断。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁（膈面）心肌梗死易发生房室传导阻滞，其阻滞部位多在房室束以上处，预后较好。前壁心肌梗死而发生房室传导阻滞时，往往是多个束支同时发生传导阻滞的结果，其阻滞部位在房室束以下处，且常伴有休克或心力衰竭，预后较差。 急性心肌梗死症状差异（四） 5.低血压和休克：疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，但常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克的表现。休克多在起病后数小时~1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要的因素，有些病人还有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。 急性心肌梗死症状差异（五） 6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为20%~48%。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。 急性心肌梗死的诊断 根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可确诊，一般并不困难。无症状的病人，诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，都应想到心肌梗死的可能。此外有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶等测定，以确定诊断。无病理性Q波的非透壁性心肌梗死、小的透壁性心肌梗死和微型心肌梗死，血清肌钙蛋白和心肌酶测定的诊断价值更大。 鉴别诊断：1.心绞痛；2.急性心包炎；3.急性肺动脉栓塞；4.急腹症；5.主动脉夹层。