抗菌药物神内魁—培训课件.ppt

HAP是指患者人院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48 h内发生的肺炎。 入院≥ 48 h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意l项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP(A级推荐)。 指南推荐意见： 1. 神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。 2. 年龄60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。 3. 体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30。～45。 ，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。 神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）危险因素 指南推荐意见： 4. 口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(0.12％氯己定)预防HAP发生(A级推荐)。 5. 人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。 6. 管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生(A级推荐)。 神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）危险因素 指南推荐意见： 7. 镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用(B级推荐)。 8. 质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。 神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）危险因素 指南推荐意见： 1. 尽早(符合诊断24 h内)开始经验性抗菌药物治疗(B级推荐)，并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物(A级推荐)。病原体(不包括铜绿假单胞菌)对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为7～8 d(A级推荐)。 2. 须根据病原体培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗48～72 h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗5～7 d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。治疗48～72 h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗。 神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）抗菌药物治疗 早发型HAP发生于住院≤4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。 晚发型HAP发生于住院5 d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。 HAP中包括VAP，即建立人工气道(气管插管或气管切开)48～72 h后患者发生的肺炎，包括拔除人工气道或停止机械通气后48 h内发生的肺炎。早发型VAP发生于气管插管≤4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起。晚发型VAP发生于气管插管≥5 d，常由多重耐药病原菌所致。 早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、β一内酰胺类及β一内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南。 早发型有多重耐药菌危险因素HAP和晚发型HAP的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。 针对性抗菌药物治疗 1. 针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案(A级推荐)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类(B级推荐) 2. 针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B级推荐) 3. 针对ESBL+可选择碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B级推荐) 4. 针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺(A级推荐) 5.通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G一肠杆菌时，应考虑联合用药(A级推荐) 1．卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症。应该引起临床工作者的高度重视； 2．尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性； 3．卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生； 4．急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；x线检查是确定喂养管位置的金标准，对于