慢性肺心病乡镇医师—培训课件.ppt

患者有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病或肺血管病变 并引起肺动脉高压、右室增大或右心功能不全，如P2＞A2，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿及体静脉压增高等 心电图、X线胸片、超声心电图有右心增大肥厚的征象 且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时可诊断 （一）诊断 (二)鉴 别 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 风湿性心瓣膜病 　风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现 原发性心肌病 　多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等 五、治疗 急性加重期治疗 缓解期治疗 治疗原则 是积极控制感染，通畅呼吸道， 改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症 (一)急性加重期治疗 1、控制感染 2、氧疗 3、控制心力衰竭　（1）利尿剂 　　　　　　　　　（2）正性肌力药 　　　　　　　　　（3）血管扩张药 4、 控制心律失常 5 、抗凝治疗 6 、加强护理 (一)急性加重期治疗 1、控制感染 参考痰菌培养结果及药物敏感试验选择抗生素 无培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰氏染色选用抗生素 社区获得性感染，即院外感染，G+菌占多数。医院感染G-菌为主，或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢菌素类，注意真菌感染可能 (一)急性加重期治疗 2、氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩吸氧 并发呼吸衰竭根据病情选用经鼻导管吸氧或面罩吸氧、经无创机械通气或有创机械通气氧疗 (一)急性加重期治疗 3、控制心力衰竭 与其它心脏病心力衰竭有所不同 因慢性肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心衰便能改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大肝缩小，压痛消失，不需加利尿剂 但对一般治疗无效的危重患者，可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药 (一)急性加重期治疗 （1）利尿剂 有减少血容量、减轻右心负荷，消除水肿的作用 原则上选作用轻的利尿剂，小剂量、短时间使用 如双氢克尿噻25毫克1—3次/日；尿量多时加10%氯化钾10毫升3次/日，或加保钾利尿剂，如氨苯喋啶50—100毫克1—3次/日，重症急需利尿者可用速尿20毫克肌注或口服 (一)急性加重期治疗 (一)急性加重期治疗 利尿剂应用副作用 ①低钾低氯碱中毒，使缺氧加重 ②痰液粘稠不易咳出和血液浓缩 （2）正性肌力药 慢性肺心病患者由于缺氧和感染，对洋地黄耐受差疗效差，易发生心律失常，这与处理一般心律衰竭有所不同 剂量应小，一般为常规量的1/2或2/3，同时选用作用快、排泄快的药物，西地兰0.2—0.4毫克入液缓慢静注大于十分钟 用药应注意纠正缺氧和血钾 (一)急性加重期治疗 正性肌力药应用指征： ①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿药不能得到良好疗效，而反复水肿的心力衰竭患者 ②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 ③出现急性左心衰 (一)急性加重期治疗 （3）血管扩张药 降低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量，增强心肌收缩力，对部分顽固性心衰有效 血管扩张药扩张肺动脉，同时扩张体动脉，造成平均动脉压下降至反射性引起心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等不良反应 常用硝酸酯类、钙拮抗剂 川穹嗪、NO有一定降低肺动脉压效果 (一)急性加重期治疗 4、 控制心律失常 一般经治疗慢性肺心病的感染、纠正缺氧后，心律失常自行消失 如果持续存在可根据心律失常的类型选择药物 (一)急性加重期治疗 5 抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力升高，肺动脉高压 (一)急性加重期治疗 6 、加强护理 严密观察 翻身拍背，排出分泌物，是改善通气功能的一项有效措施 (一)急性加重期治疗 治疗目的 增强患者免疫功能，去除诱因，减少或避免急性加重期发生，希望心肺功能部分或全部恢复，如长期氧疗，调整免疫功能等。慢性肺心病患者多营养不良，营养疗法有利于提高呼吸肌力，改善缺氧。 （二）缓解期 六、并发症 （一）肺性脑病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统的一种综合征，但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等 肺性脑病是慢性肺心病首要死因，应积极防治 六、并发症 （二）酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼衰时，由于缺氧、二氧化碳潴留，当机体不能代偿时，可发生不同程度的酸碱失衡和电解质紊乱，使心衰、呼衰、心律失常病情