脑梗死2016—培训课件.ppt

基底动脉尖综合症 由Caplan(1980)首先报道，基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。 临床表现： ①眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； ②意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作（中脑及/或丘脑网状激活系统受累）； ③对侧偏盲或皮质盲； ④严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。 闭锁综合征(locked-in syndrome) ——病人意 识清楚，四枝瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意 Foville综合征 ——同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫） Millard-Gubler综合征 ——同侧外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现： 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)； 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)； 交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)； 同侧Horner征(下行交感神经纤维) ； 同侧小脑性共济失调。 小脑梗死 由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。 辅助检查 计算机体层成像(CT) 多数24h内不显示密度变化，24~48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。 脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于5mm不能显示。 磁共振(MRI) 弥撒加权成像(DWI) 数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。 脑脊液检查　 适于诊断还不能确定的情况。脑梗死一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变为出血性梗死可含血。 血管造影 包括DSA、CTA、MRA TCD SPECT和PET 诊 断 中老年人，有动脉粥样硬化及高血压等脑血管病的危险因素，常于安静状态下发病； 发病相对缓慢，多逐渐进展； 持续24小时以上局灶性神经功能缺失症状体征并可用某一血管综合征解释； CT、MRI发现梗死灶或排除其他病。 鉴别诊断 与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别（见表） 颅内占位病变 如颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等，CT或MRI有助于鉴别 出血性卒中 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞 TIA发作史 多无 无 常有 可有 发病年龄 50-60岁 青中年 60岁以上为多 年龄不定 发病形式 急（分、小时） 急骤（分） 较缓（小时、日） 最急（秒、分） 发病时情况 多在情绪激动、用力、血压骤升等活动情况下发病 多在安静、睡眠、血压下降、血流缓慢等 常在心内膜炎、心房纤颤等时发病 头痛 常有 剧烈 可有 偶有 起病时呕吐 有 常有 无 可有 昏迷 常有 常有 常无 可有 偏瘫 有 常无 有 有 颈项强直 可有 有 无 无 高血压 有 常无 可有 常无 心脏病 可有冠心病 常无 可有冠心病 常有心瓣膜病 糖尿病 可有 常无 可有 常无 脑脊液压力 增高 增高 正常 正常 脑脊液颜色 含血 血性 正常 正常 常见病因 高血压病 动脉瘤、血管畸形 动脉粥样硬化 风湿性心脏病 治 疗 一、急性期治疗原则 超早期治疗：3～6小时内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞； 个体化治疗 整体化观念：对症、支持治疗，早期康复，危险因素的预防性干预等 治疗方法 对症治疗：维持生命功能和处理并发症。 卧床休息，加强护理，预防深静脉血栓形成等 血压：急性期除非血压过高，一般不用降血压药； 控制血糖 防治脑水肿：当大面积梗死出现颅内压增高史应用脱水剂。 防治并发症：感染、应激性溃疡、症状性癫痫、心脏损伤、深静脉血栓形成等。 保持水、电解质平衡。 超早期溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓 药物：尿激酶100~150万IU，半小时内滴入。 适应证：①发病3～6 h内 ；②年龄75岁；③肌力≤3级；④ SBP200mmHg 或 DBP120mmHg； ⑤CT无出血及与临床定位相符的低密度灶；⑥无出倾向或血液疾病；⑦近期无脑出血病史及手术史。 静脉溶栓 药物： ①尿激酶25~100万U，30min～2h滴完，6小时内； ②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）0.9mg／kg，总量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行。 用溶栓药前需排除颅内出血性疾病，用前药后定要监测凝血功能。 并发症 ①梗死灶继发出血； ②再灌注损伤及脑水肿； ③再闭塞。 3h内