神经系统评估—培训课件.ppt

案例分析 护士小周对该患者进行护理体检时发现：患者处于睡眠状态，能唤醒，醒后能配合张嘴、握拳，言语不能，双瞳孔等大等圆3mm，对光反应灵敏，额纹对称，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢疼痛刺激无反应，左下肢能抬起。请问： 该患者处于处于哪种意识状态？ 该患者属于哪种失语？ 该患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫？ 该患者上下肢肌力分别是几级？ 主要内容 神经系统基础专科评估 1 2 3 疼痛的相关评估 4 异常状况的识别 神经系统常见异常状况的识别 颅内压增高 脑疝 呼吸功能不全 血压异常 体温异常 尿潴留 水电解质紊乱 血糖异常 …… 案例分析 案例1患者入院第二天15时许，出现头痛、呕吐，烦躁不安、血压升高，假如你是当班护士，你考虑患者出现了什么情况？ 案例分析 案例1患者入院第三天凌晨3时20分出现呼之无反应，血压进一步升高，脉搏减慢，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无反应，小便失禁。请问： 患者出现了什么情况？如何处理？ 脑疝 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝 脑疝 典型表现： 意识障碍-昏迷 病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 呼吸节律异常（深大）,脉搏减慢,血压升高. 去大脑强直. 脑疝 典型表现： 颈枕部疼痛或颈肌强直 呼吸抑制.缓慢或不规则 意识清楚但烦躁不安 四肢肌张力减低 生命体征改变及急性颅内压增高表现 案例2分析 患者，女性，71岁，原有高血压病史6年，不规则服用降血压药。因突发言语障碍，右侧肢体麻木、无力8小时，经检查后考虑“脑梗塞”收住本科室，入院时意识清，运动性失语，体温36.8oC，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压106/78mmHg，右侧肢体肌力上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级，能在家人搀扶下上厕所。医嘱给予补液、扩容、抗血小板聚集、改善循环等治疗，6小时后，患者出现躁动不安，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血压192/92mmHg，频繁排尿，每次排尿量少。请问： 该患者为什么要给予扩容治疗？ 你认为患者烦躁的原因是什么？ 需要给患者使用镇静剂、降压药吗？ 案例3分析 患者，男性，79岁，因反应迟钝，表情淡漠，行动不便1周，加重2天收住入院，入院时患者能正确回答医护人员提问，四肢肌力正常，护士小徐给予测量耳温、腋温体温均测不出，请大家帮小徐分析一下体温测不出可能原因有哪些？ 案例4分析 患者女性，65岁，因“脑出血、糖尿病”收住，患者中午进食时，突然出现口唇、面色发绀，呼吸困难，血氧饱和度下降。请问患者可能出现了什么情况？ 3天后的后夜班护士小叶发现该患者面色苍白，全身大汗，反应迟钝，双上肢抖动，自觉全身乏力、头晕、目眩。请问患者可能是出现了什么情况？ 主要内容 神经系统基础专科评估 1 2 3 疼痛的相关评估 4 神经系统常见的异常状况识别 头痛的部位与疾病的可能关系 头痛部位 病因 全头痛 脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛 偏侧头痛 血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛 前头痛 后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎性头痛、丛集性头痛 眼部 高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛 双颞部 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤 枕颈部 蛛血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头痛、高血压头痛、 颈性头痛、肌挛缩性头痛 疼痛的评估 疼痛部位 疼痛性质 加剧或缓解疼痛的因素 疼痛强度 疼痛持续时间 疼痛的影响 疼痛伴随症状 疼痛的分级及评估频率 轻度疼痛（1-3分）：每日评估一次疼痛评分； 中度疼痛（4-6分）：每班评估； 重度疼痛（7-10分）：每小时评估，直至疼痛评分≤3分； 评估的时间为静脉用药后15分钟内， 肌肉注射及皮下注射后30分钟内 ，口服及肛门用药后1小时内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估1次。评估结果记录在护理记录单上。 主诉疼痛程度分级法 0级：无疼痛。 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 数字疼痛评分法 病人用0～10共11个数字来描述疼痛的程度，数字越大，疼痛程度越严重。 面部表情量表法 语言描述评分法 将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用:容易解释病人容易理解，但敏感性和准确性较差。 无痛——轻痛——