病案首页管理与病案质量评价新规必威体育精装版.ppt

（四）医务人员观念需要进一步转变。 发现的问题： 部分医务人员对临床路径工作认识不足，积极性不高，参与意识不强，持观望态度。 执行过程中，照搬照套，没有结合本院医疗实际细化临床路径 流于形式，应付检查 解决的思路 建立综合绩效评估和激励机制，例如通过付费方式改革，促使医务人员从被动实施临床路径到主动实施临床路径。 推进临床路径管理工作的要求 （1）临床路径覆盖范围。 1.三级综合医院至少开展25个病种临床路径管理。 2.二级综合医院医院至少开展10个病种临床路径管理。 3.三级专科医院医院至少开展15个病种临床路径管理 （2）临床路径入组比例。 对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。 （3）支持付费方式改革。 积极配合物价和医疗服务付费管理部门（医保、新农合），实施付费方式改革，合理测算医疗成本，控制不合理医疗费用。 （4）加强临床路径信息化管理。 加强医院信息化建设，探索建立临床路径信息化管理模式，充分发挥信息化管理优势，为临床路径顺利实施创造条件。 DRGs(Diagnosis Related Groups) （疾病）诊断相关分类：是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。其指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。 DRGs的作用 第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。 第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础 抗菌药物临床应用管理 2012年2月13日经卫生部部务会审议通过 《抗菌药物临床应用管理办法》 （卫生部令 84号）； 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制 ； 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 细菌耐药与相应措施 （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 肿瘤分期 肿瘤分期和分级是对恶性肿瘤而言的，对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。国际通用的是TNM分期法，T：肿瘤大小及局部浸润范围，N：淋巴结受累情况，M：远处转移。 Tis 原位无浸润(局限于上皮内)；T1 原发部位较小；T2 原发部位较大；T3 更大和或浸润超过了原发器官的边缘； T4 非常大和(或)浸润到邻近器官。N0 没有淋巴结转移；N1 局限性淋巴结转移；N2 广泛的淋巴结转移；N3 更多远处淋巴结转移。M0 无远处转移(血道转移)；M1 远处转移(血道转移） 新生儿Apgar评分 是一种很早就被国际公认的评价新生儿身体状态的一种方法，评分是在婴儿出生后由医护人员在产房内立即对其进行身体检查得出的，主要依据皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射（主要是评估新生儿对外界刺激的反应能力）五项体征的检查结果。 医护人员对五项分别打分，每项满分2分，总分满分为10分。一般得分8分以上就表示正常，如果评分低于7分，医护人员会根据情况进行处理，4-7分为轻度窒息，0-3分表示重度窒息。 湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（2012年）（湘卫医发〔2012〕36号） 卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号） 《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《病历书写基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕11号） 抗菌药物临床应用 （一）重度缺陷 1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。 2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。 3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。 4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（