糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用—培训课件.ppt

历史回顾 1995年，Kirwan认为泼尼松7.5mg/d对于早期活动性RA，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用 2002年，ACR大会上展开了对治疗RA是否应用糖皮质激素的争议 The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995;333:142 RA 1. DMARDs 2. 免疫抑制剂 3. 激素 4. 免疫净化 5. 生物制剂 1980s 1980s NSAIDs无效时用 多不用 不规范 不规范，适应证不明确，忽视DMARDs 无 早期，联合 (MTX、SSZ、HCQ） 早期选用，个体化 小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用DMARDs Etanercept , Infliximab等 类风湿关节炎治疗策略的转变 小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗RA安全、有效 治疗RA每天剂量不应超过10mg/d 小剂量泼尼松能缓解RA的症状并具有疾病控制作用 与其他DMARD合用 建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法(DEXA)监测骨密度 RA 2002年 ACR修订的RA治疗指南 改变/增加DMARDs 起用MTX MTX 其他单一 DMARD 联合 用药 MTX反应欠佳 联合 用药 其他 单剂 生物制剂 单剂 联合用药 早期确定RA的诊断 记录疾病活动指标 评估预后 病人教育 3个月内开始DMARDs 视情况使用NSAIDs 可局部或口服小剂量激素≤10mg 理疗/体疗 定期评估疾病活动性 疗效好 病情改善 疗效差 (≥3个月) 多种DMARD 治疗失败 症状性或结构 性关节破坏 手术 中华医学会风湿病学分会(2003年) 强的松10mg/d或等效的其他GCs迅速减轻多数患者的关节炎急性发作可用于伴有器官受累者 * 下丘脑分泌促皮质释放素（CRF），CRF刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH再刺激肾上腺皮质分泌GCS入血中；而血中GCS浓度的增加则会以致脑垂体释放ACTH，进而抑制下丘脑释放CRF。 * 糖皮质激素 如何介导抗炎作用呢？ 重要机制包括： 抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生； 抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子）的释放； 诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生、从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少； 糖皮质激素抑制环氧化酶2（COX-2)的产生； T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降； 通过抑制κB抑制因子α基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，从而抑制核转录因子NF κB的产生 干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性 诱导淋巴细胞的调亡 糖皮质激素在风湿性疾病中的应用 研究以关节、骨骼及其周围组织(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带)损伤为主要表现的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀(红肿)、压痛和功能障碍 风湿病学概念 与脊柱炎相关的关节炎 弥漫性结缔组织病 骨关节炎(骨关节病，退行性关节病) 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病 风湿性疾病的分类 ?肾上腺皮质的结构及分泌 束状带：糖皮质激素/氢化可的松 球状带：盐皮质激素/醛固酮 网状带：性激素 糖皮质激素的调节 GCs的分泌通过HPA轴控制。 24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。 AP=Actived Protein激活蛋白 皮质类固醇的作用机理 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用 糖皮质激素作为抗炎药物 下调促炎因子： IL-1β、IL-1α 淋巴毒素β IL-8 IFN-α、IFN-β Mcp2~4 上调抑制促炎因子： TGF-β IL-10、IL-10R IL-1RⅡ 抑制炎症 糖皮质激素——免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 阻碍补体成分附于细胞表面 抑制炎症因子的生成 抑制抗体反应 …… 规范使用糖皮质激素 糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理 抗炎作用 免疫抑制作用 糖皮质激素使用的方法 全身 局部