万思的护理查房—培训课件.pptVIP

* 南昌大学第二附属医院 南昌大学第二附属医院 呼吸内科护理查房 万 思 2015年4月18号 基本资料 姓名：梁尚志，男，55岁 入院时间：2015.04.04 入院诊断： 1、肺部感染 2、脑萎缩 3、II型糖尿病，糖尿病肾病 现病史 主诉：反复气喘、双下肢浮肿1年余，伴发热2天 患者家属代诉1年前开始出现活动后气喘，休息时可缓解，可闻及痰鸣，咳嗽无力，无咳痰，间断出现双下肢浮肿，曾多次至门诊就诊，予以相关治疗（具体不详），症状仍反复出现，且呈进行加重，稍活动即感气伴有发热，最高体温40℃，遂至我院急诊科就诊。 体格检查 T:37.5℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:90/60 mmHg 听诊两肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心率72次/分，双下肢轻度浮肿。 既往史 2010年诊断“脑萎缩”，有下肢活动障碍，口齿不清，咳嗽无力，大小便失禁。 2014年诊断“糖尿病 糖尿病肾病” 实验室检查 血气分析： Ph 7.33 PaCO263 mmHg PaO2 119mmHg HCO3 33.2 4月3日 我院急诊颅脑+胸部CT提示: 1.脑萎缩 2.双侧少量胸水，双肺胸膜下少许炎症灶。 病情介绍 4月5日7：00时出现呼之不应，急查血气分析， PaCO2115 mmHg PaO2 mmHg 立即予无创呼吸机辅助通气，转入ICU。 4月5日11：00 气管插管接拉斐尔呼吸机辅助通气； 4月15日 拔除气管插管，并给予了凯迪泰呼吸机无创辅助通气。 相关知识 多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA） 是成年期发病、散发性的神经系统变性疾病， 临床表现:不同程度的自主神经功能障碍、 帕金森综合征、 小脑性共济失调和锥体束征。 少数患者也有以肌萎缩起病的。 临床症状：尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、体位性低血 压、吞咽困难、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸 暂停和呼吸困难 斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性。 护理诊断 1.气体交换受损：与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关 2.清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关 3.体温过高 与肺部炎症感染有关 4.生活自理能力缺陷：与多系统萎缩疾病导致肌无力有关 5.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 6.皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关 7.焦虑：与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关 8.潜在并发症：重症肌无力危象 一.气体交换受损 与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施： 1.遵医嘱选择合适的呼吸机模式及参数，及时准确记录 2.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。 3.定时翻身拍背，促进有效咳痰,鼓励病人锻炼呼吸肌。 4.监测血气，及时掌握病人情况。 效果评价：患者住院期间维持正常气体交换，疾病未加重 二.清理呼吸道无效与咳嗽无力有关 护理目标：患者住院期间能排出痰液，保持呼吸道通畅。 护理措施： 1.提供合适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60﹪ ，定时开窗通风。 2. 密切观察病情变化，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，机械排痰。 3. 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。 4.保持人工气道通畅、湿化。 5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。 6.遵医嘱正确使用化痰药，注意用药反应。 7.做好口腔护理，每日2次。 8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。 效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出 3.体温过高： 与肺部炎症感染有关 护理目标：体温维持正常 护理措施： 1.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。注意保暖，及时增减衣物。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖，加强皮肤护理，保持清洁、干燥。 2.体温大于38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴、冰敷及双氯芬酸