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国家级地震安全示范社区申请表
附件
编号：
国家地震安全示范社区
认定申报表
社区名称（盖章）：
地 址：
邮 编：
联 系 人：
电 话：
电子邮箱：
年 月
填 表 说 明
一、内容表达真实、准确、严谨，字迹清晰。
二、各种证明材料真实可靠。
三、字数不限，可附相关图片或视频，各栏空格不够时，请自行加页。
四、封面编号由受理单位填写。
国家地震安全示范社区认定申报表
填表日期 年 月 日
申报认定社区名称（盖章） 社区人口数 社区负责人 电 话 社区地址 邮 编 联系人姓名 电 话 电子邮箱 社区基本情况：
创建地震安全示范社区基本情况：
县(市、区)地震部门意见
年 月 日
设区市地震部门意见
年 月 日
省级地震部门推荐意见
年 月 日
国家地震部门审批意见：
年 月 日
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