河南省危险废物管理台帐.doc

附件一 危险废物管理台账表 单位名称： （公章） 统计时段: 序号 主要原材料名称及用量 主要产品名称及产量 危险废物名称 危险废物代码 产生量（吨） 单位内部自行利用/处置情况 提供/委托外单位利用/处置情况 临时贮存量 利用处置方式 利用/处置量（吨） 处置利用单位名称及许可证编号 所在省、市 利用处置方式 利用/处置量（吨） 本次贮存量（吨） 本年累计贮存量（吨） 1 2 …… 合计 表2.1 工业危险废物产生单位基本情况表 单位名称/法人名称 单位负责人/法定代表人 单位地址 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号 工业危险废物产生设施地址 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号 所属行业 主要产品名称 年产量 产量单位 （1） （2） （3） 6．工业危险废物贮存设施数量（个） 7．工业危险废物利用设施数量（个） 8．工业危险废物处置设施数量（个） 9．危险废物转移联单执行情况 执行： 未执行： 10．制定意外事故的防范措施和应急预案情况 制定： 未制定： 11．执行申报登记制度情况 执行： 未执行： 12.工业危险废物提供或委托外单位处理情况 提供或委托： 未提供或委托： 13、联系人： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 14、声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： 日 期： (单位在此盖章) 序号 危险废物名称 危险废物代码 产生量（吨/年） 产生源：（1、生产工艺过程产生；2、事故过程产生；3、设备检修、清库过程产生等） 形态：（1、固态；2、半固态；3、液态；4、气态） 危险特性：（1、毒性；2、腐蚀性；3、易燃性；4、反应性；5、感染性） 1 2 3 自行处置利用情况 序号 危险废物名称 危险废物代码 处置利用设施是否经过环境影响评价 处置利用设施是否通过“三同时”验收 处置方式（1、利用；2、贮存；3、焚烧；4、填埋；5、其他） 自行处置量（吨） 1 2 3 提供或委托外单位处置利用情况 序号 危险废物名称 危险废物代码 经营单位名称 经营许可证号 联系人及电话 转移时间 转移数量（吨） 处置方式（1、利用；2、贮存；3、焚烧；4、填埋；5、其他） 利用处置数量（吨） 1 2 3 截止申报年度年底历年累计贮存数量（吨）： 其中：在符合《危险废物贮存污染控制标准》设施中的贮存数量（吨）： 附件三 河南省危险废物跨省转移计划申请表 危险废物产生单位 单位名称：（公章） 单位地址： 行业分类及代码： 法人代表： 联系电话： 联系人： 联系电话： 申请 事项 废物类别及废物代码： 危险特性： 腐蚀性□ 毒性□ 易燃性□ 反应性□ 感染性□ 转移时间及转移批次： 转移数量： 形态： 固态□ 半固态□ 液态□ 气态□ 包装方式： 袋装□ 桶装□ 其他 转移目的：利用□ 贮存□ 填埋□ 焚烧□ 其他 转移路线： 运输单位单位名称： 单位地址： 道路运输经营许可证号： 经营范围： 联系人： 联系电话： 危险废物 接受单位 单位名称： （公章） 单位地址： 联系人： 联系电话： 危险废物经营许可证号： 有效期： 危险废物经营类别： 危险废物产生（处置或利用）工艺流程图及工艺说明（请标明危险废物产生环节） 县级环保部门意见 市级/省试点直管县环保部门意见 （章） （章） 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签字） 日期： 说明1、申请材料需用A4规格纸张打印。其中营业执照、组织机构代码证、有关许可证、 合同或协议的复印件均须加