病历书写要注意七大要点资料.pptx

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病历书写要注意七大要点 八步区贺街中心卫生院 如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求,是卫计委“病历书写基本规范”的要求,是病人的要求,是医院的要求,是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。 病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨,现从七方面介绍如下。 1、精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。 2、入院记录 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 3、病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。 3、病程记录:三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 3、病程记录:主治医师查房记录 主治医师查房记录的要求: (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后,24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后,48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。 (4)查房内容:要求核实下级医师书写的病史有无补充,体征有无新的发现,陈述诊断依据和鉴别诊断,提出下一步诊疗计划和具体医嘱,查房时对下级医师的病历书写要进行检查,及时发现问题,并给予具体指导。 (5)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。 (6)对疑难病例及有教学价值的病例,提请主任组织定期的全科查房。 3、病程记录:主治医师查房记录 例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录 今早某某主治医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史,对病史无补充,查体无新发现,病历书写规范及时,并分析指出该病例有如下特点:1......;2.......;3......4......。根据以上病例特点,考虑诊断为.........。应注意与........相鉴别。(鉴别内容).........。(鉴别内容要详细,不要与首程中内容重复)。诊疗措施:.........。( 或下一步行..........辅助检查,治疗方案应行...........改动,注意..

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