特殊人群高血压的处理讲课2012—培训课件.ppt

高血压合并糖尿病 非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动 首先ACEI或ARB 利尿剂和?B宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用?B，以免掩盖低血糖症状 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用?受体阻滞剂 目标血压＜130/80 mmHg 代谢综合症 诊断标准:腰围，男性≥90cm, 女性≥85cm; BP≥130/85mmHg或有高血压病史; TG≥1.7mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L 或有糖尿病史,满足上述3项者 综合达标：BP130/80mmHg, 空腹血糖水平6.1mmol/L；TG1.7mmol/L； HDL1.04mmol/L；腰围90cm(男)或85cm(女) 降压:推荐ACEI或ARB, 也可应用CCB和保钾利尿剂，慎用βB和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离 经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PAD症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者 对重症患者在降压时要避免过度降压 特殊人群降压治疗 特殊人群 降压目标 理想降压药物 老年高血压 150/90mmHg 平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。 高血压伴卒中 140/90 mmHg 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤 140/90 mmHg 主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。 高血压伴冠心病 ＜130/80 mmHg β受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰 ＜130/80 mmHg RAAS抑制剂及β受体阻滞剂，利尿剂 高血压伴肾脏疾病 130/80mHg ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 高血压合并糖尿病 一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg 首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。 代谢综合征 130/80mHg 主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 140/90 mmHg ACEI 难治性高血压 定义：改善生活方式，应用足够剂量合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标者 筛查 ：排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压 寻找原因和并存的疾病 药物相关的原因 ▲患者顺从性差（未坚持服药） ▲降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理) 应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等） ▲未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒） ▲容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全） ▲伴慢性疼痛和长期焦虑 启动继发性高血压的筛查 处理原则 最好转高血压专科治疗 多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入 选用适当的联合方案： ▲ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂 ▲扩血管药+减慢心率药+利尿剂 ▲效果仍不理想者可再加螺内酯、βB、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定） 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案 高血压危象 高血压急症(hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症（hypertensive urgencies）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足 高血压急症 高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死 急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤 子痫 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 高血压急症的处理 整体评价 进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药