胰岛素应用新策略2014—培训课件.ppt

祝大家工作愉快谢谢 在既往的治疗建议中，生活方式干预和二甲双胍联合治疗不能达标的患者，建议加用第二种降糖药物，胰岛素往往被用作三线或四线药物。但在本共识中，基础胰岛素治疗方案(主要指早晨或睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或睡前中效胰岛素NPH)被提升至二线治疗地位，与磺脲类药物和胰岛素增敏剂相同。 我们通常认为β细胞功能的下降是一种功能性的下降，并不存在β细胞实质的下降。这是一项来自Mayo Clinic的、非常有趣的研究，研究人员共做了124例尸解，将入组者分为肥胖组和非肥胖组，对不患有糖尿病的个体测量了β细胞的容积。结果发现，在肥胖的、具有空腹血糖异常的个体中，β细胞的容积已有很大程度的下降；在肥胖的糖尿病患者中，β细胞的容积更进一步减少。同样在较瘦的糖尿病个体中，β细胞的容积也是显著地低于消瘦的非糖尿病患者。这说明，β细胞功能的下降不仅仅是功能性的下降，同时还伴有β细胞整体数量的减少。出现这一情况的原因主要是由于糖尿病患者β细胞的凋亡有所增加，肥胖的糖尿病个体β细胞的凋亡明显高于非糖尿病患者，消瘦的糖尿病个体β细胞的凋亡速度则更快。众所周知，凋亡是一种由基因控制的、程序化的细胞死亡过程， β细胞的凋亡可能是受到糖毒性和脂毒性的影响。此外，研究者还把β细胞的面积与空腹血糖作了一个相关性分析。如图所示，如以100mg/dl的空腹血糖作为切点，黄点所代表的IFG患者的β细胞面积已有所减少，但明确诊断糖尿病的患者β细胞面积的下降就更为明显。因此认为， β细胞的面积与空腹血糖水平还是有一定相关性的。重要的是，空腹血糖100mg/dl就容易出现β细胞的数量减少。 The findings of this meta-analysis of four studies confirm that in patients with T2DM, once-daily insulin glargine was associated with a reduced risk of confirmed symptomatic hypoglycaemic events compared with NPH. The risk reduction was particularly marked for nocturnal hypoglycaemia. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2005;28:950―5. 诺和锐?30的药代动力学 起效时间（分） 最大效应时间 （小时） 维持时间（小时） 诺和锐?30 10－20 1－4 24 人胰岛素30R 30 2－8 24 来得时?（甘精胰岛素）的结构 1. Lantus? (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. 取代 延伸 A 链 B 链 10 15 Asn 30 Gly Arg Arg A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B链的C端加了两个精氨酸 因此称为“甘精胰岛素” 第一个，也是唯一一个真正的基础胰岛素类似物 来得时?的作用机制 来得时?注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时 澄清溶液（pH 4.0） ? 在皮下组织（pH 7.4）形成来得时微细沉淀 ? 微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放 ? 缓慢作用 持续释放的机制1 来得时? （酸性溶液）pH4 注射部位pH7.4 微细沉淀 六聚体 二聚体 单体 毛细血管 来得时 缓慢释放 血液中胰岛素 1.McKeage K, Goa KL. Drugs. 2001;61(11):1599-624. 每小时均值 皮下注射后的时间（小时） = 观察期终点 葡萄糖利用率 (mg/kg/min) Adapted from Lantus? (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 30 0 1 2 3 4 5 6 0 20 10 来得时(n=20) NPH胰岛素(n=20) 来得时（甘精胰岛素）特点 模拟生理性基础胰岛素分泌 平稳、无峰值，作用维持24小时 1型糖尿病患者葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用 4-6hr 峰值 2-3hr达到稳定 14－16hr 24hr detemir 胰岛素 －－第一个白蛋白结合的胰岛素类似物 detemir 胰岛素在皮下、血液及外周的吸收延迟 各种胰岛素制剂药代学特点 短效胰岛素 中效胰岛素