13第十三篇 斜视的手术治疗.doc

第十三章 斜视的手术治疗 第一节 斜视的术前检查 手术前应明确诊断，对于共同性斜视应明确其种类和类型，非共同性斜视，尤其是麻痹性斜视应明确麻痹的肌肉、是否完全麻痹、拮抗肌和配偶肌的功能。除了运动方面，知觉状态、视力和屈光状态也是决定手术成功的重要因素。 一. 一般检查 病史：包括发病的年龄、发病的过程、既往的治疗（戴镜、手术和弱视治疗）出生史、个人发育史和家族遗传室。 体征：斜视的方向、代偿头位等。 视力：包括裸眼视力、矫正视力和近视力等。 屈光状态：对于不能主觉验光、或远视度数较高的婴幼儿应使用睫状肌麻痹剂充分麻痹睫状肌，检影验光。 二、运动方面的检查 遮盖法：包括遮盖试法、去遮盖试法和交替遮盖试法。了解斜视的性质、优势眼等。 角膜照影法(Hirschberg’s test)：初步了解斜视的性质和度数、有无旁中心注视。 眼球运动：包括单眼运动和双眼运动。诊断眼位、Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test）了解各条眼外肌的功能。 1、单眼运动：内转、外转、上转、下转 2、双眼运动：诊断眼位 正常眼肌活动野 内直肌：上下泪小点连线通过瞳孔内缘 外直肌：外眦与角膜外缘平齐 垂直直肌：内外眦连线通过角膜上缘 斜肌：内外眦连线通过角膜下缘 异常双眼眼球运动的记录： 内、外直肌： 不足、过强，以mm数记录 垂直直肌和斜肌：分级见第十一章。 3．Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test） Hess屏和Lacaster屏检查：帮助确定麻痹的肌肉、拮抗肌和配偶肌的功能 牵拉试验：了解肌肉是否有挛缩、被动运动受限和矛盾性复视。 三．知觉方面的检查 了解有无抑制、视网膜对应状况和有无旁中心注视等。 同视机检查：三级视功能 Maddox杆 Baggolinni线状镜检查 Worth四点灯 四、斜视度的测量 包括33cm 和6 m ,右眼注视和左眼注视、裸眼（SC）和戴镜（CC）。对于非共同性斜视应行六方位的斜视角检查，向上注视25(和向下注视25(的斜视角是诊断AV综合症的依据。 1．视野计法： 2 .三棱镜检查法 （1）三棱镜加遮盖试法--客观斜视角； （2）三棱镜加Maddox杆--主观斜视角 3. 同视机检查 主观斜视角：使用一级画片，病人推动镜筒重合画片的位置即为主观斜视角。 客观斜视角：使用光源或一级画片，交替闪烁两侧镜筒的光源，直到病人两眼不再出现注视复位运动 AC/A比值 三棱镜度与偏向角的换算： PD（Δ）=100 *tg D (°) D(°) = tg-1( PD/100 ) 第二节 手术原则和方式 一、眼肌手术的一般原则 对称性手术优于单眼性手术； 水平斜视术中暂时性的过矫，垂直斜视避免过矫； 水平性斜视合并垂直性斜视时，首先矫正垂直性斜视； 矫正垂直性斜视时，优先考虑斜肌，次选直肌 矫正垂直性斜视，以减弱上转肌为主，尽可能不削弱下转肌； 二、各种肌肉的手术限量及手术效果 1、内直肌： 减弱：可行后徙术(见图13-1)和肌肉延长术；后徙不超过8mm，后徙1mm矫正2.5°。 加强：缩短术(见图13-2)。缩短不超过10mm。缩短1mm矫正1.5°。 2、外直肌： 减弱：可行后徙术和肌肉延长术；后徙不超过14mm,缩短不超过12mm .。 加强：缩短术。后徙1mm矫正1°，缩短1mm 矫正0.75°。. 3、上下直肌： 减弱：可行后徙术和肌肉延长术；后徙不超过5mm, 缩短不超过5 mm°。 加强：缩短术。后徙或缩短1mm矫正3Δ。 4、下斜肌： 减弱：可行后徙术和后徙前移术（转位术）；后徙6～12mm。。 加强：折叠术：折叠1mm 矫正1°。 5、上斜肌： 减弱：肌腱折叠术：4～20mm, 折叠1mm 矫正1～1.3Δ 加强：断腱术、肌腱部分切除术和Harado-Ito术。 （1）断腱术：矫正原位5～10Δ （2）肌腱部分切除术：切除1mm矫正3.7Δ （3）Harado-Ito术：矫正外旋转 第三节 各种斜视的手术治疗 一、共同性内斜视 （一）先天性：2岁以内早期治疗，双内直肌后徙 （二）后天性： 1、调节性 屈光调节性：无手术指征。 非屈光调节性：如配戴双光镜效果不佳，可考虑双内直肌后徙以降低AC/A比值。 2、部分调节性：双内直肌后徙，手术量以裸眼和戴镜的斜视度的平均值计算 3、非调节性：集合过强型行双内直肌后徙，分开不足型行外直肌缩短。 （三）继发性内斜视 感觉性内斜视（废用性外斜视：）：双内直肌后徙，欠矫5～10°。 术后内斜视：肌肉复位并缩短，拮抗肌的后徙 继发于麻痹性内斜视：同一般内斜视的处理。  （四）特殊类型的共同性内斜视 急性共同性内斜视：双内直肌后徙，手术以复视消除为原则。