2013年糖尿病诊治—培训课件.ppt

噻唑烷二酮类药物 不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 对心血管系统影响的临床试验正在进行中 GLP-1类似物与DPP-Ⅳ抑制剂 是新型降糖药，2009年我国上市。有多方 面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1类似物有降低体重作用，一般不引起低血糖。 尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。 2型糖尿病降糖药物治疗 ● 糖尿病一经诊断，起始首选生活方式干预和二甲双胍（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。 ● 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。（E） ● 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3~6个月内不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。（E） ● 药物的选择应该用以患者为中心的方案指导。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。（E） ● 由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。（B） 治疗2型糖尿病患者高血糖的非胰岛素药物 类 别 作 用 益 处 副 作 用 双胍类 减少肝糖输出 肠内葡萄糖吸收降低 增强胰岛素作用 无体重增加 无低血糖 心血管事件发生率和死亡率降低（UKPDS）空腹血糖 胃肠道反应 乳酸性酸中毒 维生素B12缺乏 禁忌：肾功能不全 磺脲类 增加胰岛素分泌 耐受性良好 心血管事件发生率和死亡率降低（UKPDS） 低血糖风险 体重增加 潜在的心血管风险 继发性失效 格列奈类 增加胰岛素分泌 降低餐后高血糖 低血糖 体重增加 潜在的心血管风险 噻唑烷二酮类 外周胰岛素敏感性增加 低血糖风险小 HDL-C水平增加 TG水平升高 体重增加 水肿、心衰、骨折 α-糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物吸收 降低餐后高血糖 胃肠道反应 GLP-1受体激动剂 胰岛素分泌增加 延缓胃排空 饱腹感增加 体重降低 潜在改善β细胞功能 胃肠道反应 可能和胰腺炎有关 长期安全性不确定 DPP-4抑制剂 增加活化的GLP-1水平 增加活化的GIP水平 胰岛素分泌增加 低血糖风险小 对体重影响小 长期安全性不确定 可能和胰腺炎有关 thanks 在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和?细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常` 葡萄糖 代谢异常 1、 胰腺 ?-细胞 受损 ?-细胞去颗粒化减少，导致血浆胰岛素水平降低，引起高血糖。 2、 胰岛素抵抗 一可导致肝葡萄糖输出 增加；二可导致脂肪组织 增生、 TNF?及 Resistin等 增加，血浆FFA升高，影响肌肉对葡萄糖的利用，导致血糖升高。 脂质代谢异常 1、 胰腺 ?-细胞 受损 引起高血糖，导致葡萄糖转运 减少 ，降低GLUT4活性，使脂肪组织增生 ， TNF?及 Resistin等 增加， 脂溶解增加，血浆FFA升高。 2、 胰岛素抵抗 一可导致高血糖，通过1途径使血浆FFA升高；二可导致脂肪组织 增生、 TNF?及 Resistin等 增加，血浆FFA升高；三可直接减弱胰岛素对脂肪代谢的作用，使血浆FFA升高。 脂质代谢异常对 葡萄糖 代谢异常的影响 血浆FFA升高对 胰腺 ?-细胞 有毒性作用， 加重胰腺 ?-细胞 受损。 上图是本指南建议的2型糖尿病高血糖治疗路径。绿色路径是根据药物的卫生经济学、疗效和安全性的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径，与国际上大部分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似。黄色路径为与绿色路径相应的备选路径。 2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或?-糖苷酶抑制剂。 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或?-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或?-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。 两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。 * 糖尿病的概念 糖尿病是一组由于