粒缺发热患者经验治疗策略—培训课件.pptVIP

粒缺发热患者经验性治疗策略 粒缺（ANC500/mm3 ）或预计48小时后ANC降低至500/mm3以下），符合标准发热（T≥38.3或≥38.0超过1小时）的病人 粒缺，未发热，但有新的腹痛发作、精神状态改变、呼吸系统症状或其他与感染可能相关的体征或症状的病人 IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南 （2007 Update ） 需要经验性抗生素治疗 需评估并作为潜在高危患者进行经验治疗 哪些患者需要经验性抗生素治疗？ 高危 ◆ 预期粒缺持续7天 ◆ 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（≥6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率30 ml/min) 低危 ◆ 预期粒缺7天内恢复 ◆ 没有任何高危标准所列问题 ◆ 肝肾功能良好 IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007 低危组 并发症及死亡率均较低 2007年ISDA: MASCC评估系统证实：95％低危患者口服用药也可成功治疗 临床实验和临床经验对于认识高危因素更为重要 特征 评分 感染程度 无症状 5 轻微症状 5 中等度症状 3 无低血压 5 无慢性阻塞性肺病 4 实体瘤或无真菌感染 4 无脱水 3 发热时为院外患者 3 年龄60岁 2 注：总分为26分，危险积分≥21分者可能为低危组患者 2002年ISDA:粒缺合并感染患者MASCC风险评估系统 粒缺持续时间 与 经验性抗生素治疗有效率 经验性抗生素 治疗有效率45% Kern WV CID 2006;42:533 评估可能感染的部位及病原菌 血管内装置 皮肤 肺、窦道 消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠） 阴道周围/直肠周围 初始培养 ● 2组血培养（每组2个培养瓶） 导管+外周血或均为外周血或均为导管 ● 尿培养（如有症状、尿管、尿检异常） ● 其他特异部位培养 腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选） 皮肤（皮肤病变针吸/活检） 血管通道经皮部位出现炎症常规/真菌/分枝杆菌 病毒培养 皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位 喉/咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间 患者的初始评估 血液标本×2部位 肺部影像学检查 其它部位标本 血常规＋分类、尿素氮/肌酐、高危患者肝功监测 IL-6、IL-8、CRP及降钙素原检测？--尚未推荐 外周血＋导管标本 强调“时效性” 外周血标本2份 （如无导管） 呼吸道症状/体征者 所有高危患者均须考虑 拟排除肺部浸润 视症状/体征而定 Nijuis JCO ,2005;23:7437 发热（≥38.3℃) + 粒缺 低危组 高危组 环丙沙星 +阿莫西林/克拉维酸（成人） 不需万古霉素 需万古霉素 单药治疗 头孢吡肟 头孢他啶 或碳青霉烯类 联合治疗 氨基糖甙类+ 抗绿脓青霉素头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 万古霉素+ 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类 ±氨基糖类 IDSA：粒缺肿瘤患者抗生素经验性用药指南 口服用药 静脉用药 以上处理3-5天后评估 FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心 抗假单孢菌β内酰胺类+氨基糖甙类 若抗生素应用3天后仍发热 无明显病因 +万古霉素 48小时 仍发热，且粒缺不能马上纠正 二性霉素B 发热（≥38.3℃) + 粒缺 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(1) FN的经验性治疗 低危 高危 危险性评估 单药、静脉给药 头孢吡肟或碳青霉烯类 （厄他培南除外） 口服给药治疗 成人：环丙沙星＋阿莫西林/克拉维酸 如果肠杆菌科耐药20％而且不曾给予预防用药 如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱β-内酰胺酶的菌属 如果出现严重的粘膜炎、血管插管部位感染体征、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌落、严重的败血症、败血症性休克和呼吸窘迫 联合治疗、静脉给药 氨基糖苷类 头孢吡肟或抗假单胞菌β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类 （厄他培南除外） 糖肽＋/－氨基糖甙类＋ 头孢吡肟 或 抗假单胞菌β内酰胺/ β内酰胺酶抑制剂 或 碳青霉烯类(厄他培南除外) 门诊病人 住院病人 体内细菌负荷低 无耐药可能 如果有感染灶/严重的败血症体征（低血压、皮肤血液灌注不足和脏器功能障碍