讨论式案例分析模式-精神分裂症案例—培训课件.ppt

关键讨论点： 1、药物选择要考虑哪些因素？ 2、如何在治疗决策中考虑患者的功能改善问题？ 参考信息： 在选择药物时，要通过患者的疾病特征（首发/复发？急性期/缓解期？核心症状是什么？），躯体状况（有无代谢问题？是否合并其他躯体病？），及患者职业或年龄特点（如过度镇静、性功能等）选择对症状控制好、安全性高并且对其功能影响小的药物。 精神分裂症急性期功能受损严重，且随着病程进展功能水平逐渐下降。因此在治疗早期即关注功能改善有助于将功能维持在较高水平 症状与功能是既相关又独立的因素。美国APA指南和中国精神分裂症防治指南已将症状控制和功能改善作为独立的治疗目标提出。其他的影响功能改善因素还包括神经认知水平、药物不良反应以及患者满意程度，因此我们在选择药物的时候应综合考虑，不能够只考虑对症状的改善。 专题讨论： 晚发精神分裂症临床特点，预后以及风险因素 参考信息： 临床症状：以被害、嫉妒妄想较多, 并伴有幻听、幻视、情绪焦虑、抑郁及自伤行为者亦较多, 伴发躯体疾患及治疗副反应较多; 晚发性病例伴发躯体疾患较多,易发生药物副反应, 故治疗时应加注意, 选择抗精神病药时, 一般以选择奋乃静、舒必利等副反应相对较小的药物为宜, 剂量不宜过大, 加量不宜过快, 且尽量避免合并用药。治疗中应在临床和实验室方面密切观察, 若有不良反应及时处理, 生活中加强照料, 尽可能解决生活事件所引起的心理负担, 加强康复措施等都应引起重视。 （张秀桂等，晚发与非晚发精神分裂症对照研究） 关键讨论点： 1、如何评价疗效不佳？精神分裂症规范化治疗的程序？ 参考信息： 规范化治疗程序，遵从达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则。 目前精神分裂症患者治疗以药物为主，辅以物理治疗（ECT） 不同类型的治疗程序参考《中国精神分裂症防治指南》第6节 《精神分裂症药物治疗程序》。 关键讨论点： 1、规范化治疗的程序？非自愿住院的标准？ 参考信息：同背景信息2问题2. 关键讨论点： 有进食问题的患者住院后，应特别注意检查哪些内容？ 关键讨论点： 换药的指证和主要方法？常见药物不良反应的识别与处理？ 参考信息： 换药指证：1 因原治疗疗效不满意如：阳性症状未控制；阴性症状或其他症状持续存在；2 患者依从性好以及遵医嘱用药，但依旧复发；3 或者不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；高泌乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；其他特质性不良反应，如粒细胞缺乏症或者其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。 换药方法：1 骤停原药换药法：建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出现疗效空档致复发或撤药综合征。适用于出现严重不良反应时。2 骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档。适用于有较严重的EPS者。3 缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应。 常见药物不良反应的识别处理：（《指南》） 关键讨论点： 非自愿住院患者出院的法律规定与执行策略 参考信息： 第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的 第四十四条 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。 对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。 医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。 对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。 医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。 关键讨论点： 维持治疗的影响因素 ？在长期治疗中如何实现功能恢复？ 参考信息： 1根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把我预防复发所需剂量 2疗效稳定 ，无特殊不良反应，尽可能不换药。 3 疗程视患者个体情况而定，一般不少于2-5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗。 4 加强对患者及家属的心理治疗。（《指南》） 讨论式案例分析