ACS患者抗血小板治疗—培训课件.ppt

* 性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识 （草案） 急性冠状动脉综合征患者治疗的现状 急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。首先，大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者；其次，受到各种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。并且这些ACS患者的药物治疗也较差。本共识的目的是强化和规范未进行血运重建治疗的ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采取药物治疗的ACS患者。 全球最大的ACS注册研究-GRACE研究（Global Registry of Acute Coronary Events）显示大约40%的ACS患者没有进行导管检查，非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者32.5%接受了PCI治疗，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者介入治疗的比例为53.7%。其中，低危ACS患者接受PCI治疗的比例（40%）明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%），冠脉造影为三支病变的患者中25%没有进行血运重建。GRACE研究中国亚组分析提示所有ACS患者接受介入治疗的比例不足50%，不稳定心绞痛患者高于NSTEMI患者。 多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。REACH是一项全球40个国家参与的冠心病患者治疗情况的门诊调查，其中PCI、CABG和药物治疗的比例约各占三分之一。药物治疗患者的主要为高龄和女性患者较多，正在使用指南建议药物治疗的比例均明显低于血运重建患者，包括双重抗血小板治疗。可能的原因是介入术中和术后的用药更容易被患者接受并长期坚持，如植入药物洗脱支架（DES）后的双重抗血小板药物；血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗。此外，心血管专科医生对药物治疗患者的关注要少于介入治疗患者。 中国的治疗现状与国外有很多相似之处。CPACS（The Clinical Pathways for Acute Coronary Syndrome in China）研究登记注册了2004年-2005年，18个省51家医院的2973例患者，STEMI患者和NSTE ACS患者分别占43%和57%。结果显示无论是三级医院还是二级医院，对ACS患者的干预和治疗均没有采用危险分层。STEMI患者急性期再灌注治疗的比例较低：就诊于有导管室的医院患者36%接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%，而直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。根据GRACE评分进行分层后发现，患者是否接受导管检查和介入干预与危险评分成反比，高危、中危和低危的患者接受介入治疗的比例分别为27.5%、44.5%和44.4%。治疗药物中，阿司匹林的使用率超过95%，氯吡格雷的使用率在三级医院为63%，在二级医院仅为36.5%。 另外一项在全国32家医院进行的TREAD研究（Registry of TREatment Guideline ADherence in Non PCI treated Non-STE ACS）登记注册出院诊断为NSTE ACS而入院时未接受PCI治疗的患者。初步分析显示，多数NSTEACS患者使用了阿司匹林，但近半数患者入院24小时内使用了氯吡格雷，正确使用负荷剂量氯吡格雷300mg的比例极低（20％）。出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较住院期间下降，双重抗血小板治疗的比例为42%。在中国，ACS患者的诊断、危险分层和治疗均较指南均有很大差距。 影响ACS患者治疗决策的因素很复杂，包括社会、经济、患者和医院等因素。首先，医院的资源是决定ACS患者是否进行血运重建的重要因素，配备有导管室的三级医院进行PCI和CABG的比例较高。其次，ACS的治疗决策是很复杂的临床问题，很多医生在决定患者是否进行PCI时，更多根据血管造影的解剖特点，而没有常规对患者进行危险分层来决策治疗。随着患者临床情况的不断变化，其危险程度也在不断变化。 第三，部分ACS患者没有得到及时正确的诊断，近十分之一的ACS患者没有胸痛，可表现为晕厥/晕厥前兆、恶心、呕吐、呼吸困难，甚至无症状，其中近四分之一被误诊。一部分ACS患者表现为典型心力衰竭症状，被误认为是急性心力衰竭，接受导管检查和介入治疗的比例很低，β-阻断剂和他汀的使用较少。与具有典型症状的患者比较，这些患者接受有效药物治疗的几率更小，死亡率更高，而这些患者实际上是 第四，CRUSADE研究发现，大约有25%的患者存在介入治疗禁忌证，最常见的是合并内科疾病，如肾功能不全