病案管理岗前—培训课件.ppt

死亡原因医学证明书的填写 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是： (C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。 各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。 根本死亡原因 最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。 就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。 死亡原因医学证明书的填写 特殊项目的填写要求 第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。 ①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制 死亡原因基本内容 由三部分组成： (1) 死亡原因部分 Ⅰ：填写直接导致死亡的疾病或情况，每例死亡必填。 填写在(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。 从(b)行起应填写可能引起(a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早原因止，形成一个合理的顺序， 即 (c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。 (2) 死亡原因部分 Ⅱ：促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况。 第Ⅱ 部分报告的情况与第Ⅰ部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。 第Ⅱ部分内容如没有，可不填。 (3) 发病至死亡间大概时间间隔 如不能提供，也可不填。 死因链 疾病 如果某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。 死因链：慢支→肺气肿→肺心病→死亡 最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。 a)肺心病 b)肺气肿 C）慢支 发病至死亡之间 死亡原因 大概的时间间隔 Ⅰ (a) 上消化道出血休克 2小时 (b) 肝、胰转移癌 6月 (c) 直肠癌 3年 Ⅱ 直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡 尽量避免填以下内容： 1.呼吸衰竭 J96.9 2.呼吸循环衰竭 J96.9 3.循环衰竭 R57.9 4.多脏器衰竭 R99 5.全身衰竭 R53 6.不明 R99 7.来院已死 R99 8.猝死 R96.0 9.酸碱失衡 E87.4 10.电解质紊乱 E87.8 11.肺性脑病 G93.1 12.肺部感染 J98.4 死因链 某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。 死因链：意外被卡车撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡 最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是“意外被卡车撞倒”。 a）颅内损伤 b）颅骨骨折 c）意外被卡车撞 最后希望大家在今后的工作中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门的规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，提高病历书写质量，减少医疗纠纷的发生，维护医患双方的利益，确保医院的工作正常运转，为医院顺利通过“三甲”复审而努力工作。 * 病案借阅管理 为确保病案资料的安全，保证病案的真实性、完整性，维护我院的合法权益，我们对病案的借阅有严格的制度。 病历一旦成为病案那么只有在患者再次住院时才能将原来病案借出病案室作参考之用，再入院病人需要病历时，必须先办理借阅手续，方准予借出，阅后三天内归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。 外单位如需借用本院病历作参考，必须持介绍信经医务处批准，可以摘录，未经批准随意将我院病历外借者，一经发现追究其第一责任人的责任。 病案借阅管理 科研需要调阅病历，在做好科研方案后经科主任签字同意，一次调阅不得超过30份。并且应在一周内完成病案统计工作，不得未经同意私自将统计病案带出病案室。 病案复印管理 如果患者需要病历资料时，应当医患双方同时在场，（这里强调是医患双方同时在场）医师将填写好病历复印单，由患者本人签字方可复印。如果是患者的家属或代理人前来复印病历资料时，必须出示