肺栓塞张利华—培训课件.ppt

溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。 超声心动图室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。 荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934. 疗效评价标准 1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。 3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。 4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 6) 死亡。 特殊情况溶栓治疗 大块肺栓塞溶栓治疗策略 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 右心血栓 经静脉导管碎栓+溶栓 大块肺栓塞溶栓治疗策略 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素； 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒； 控制液体的入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰； 小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物； 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗； 大块肺栓塞溶栓治疗策略（续） 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓； 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血； 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。 溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 ％左右，通常是阴道出血。 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。 孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 抗凝方案： 普通肝素：静脉注射，监测APTT，或皮下注射。 低分子肝素： 疗程至少6个月，用至产后6周（3个月），分娩前24-36小时暂停药，如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6小时。 华法林能通过胎盘，使胚胎发育异常或破裂，增加胎儿出血。 溶栓适用于危及生命的PTE： 弊：胎盘破裂、早产、出血、死亡。 利：挽救生命。 rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘。 链激酶：大分子，不通过胎盘。 尿激酶：小分子，可通过胎盘。 哺乳期PTE患者治疗问题 华法林：非亲脂性、蛋白结合率高，研究显示：母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝。 普通肝素：分子量大，不进入母乳。 LMWH：少量进入母乳，但不被小儿吸收。 磺达肝癸钠：缺乏研究。 儿童肺栓塞 抗凝： 普通肝素：APTT能很好的反应抗凝水平。 低分子肝素：抗Xa因子活性。 华法林：依从性。 溶栓：rt-PA 右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%。 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓。