格拉斯哥昏迷评分—培训课件.pptVIP

格拉斯哥评分 急诊 李雪婷 病情的观察通常需要一个统一的标准来衡量，对意识障碍患者神志的观察国际上比较通用的标准是格拉斯哥分级标准来评定伤情，其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。 主讲内容 评分内容 评分流程 评分记录 注意事项 目的 评估清醒程度 监察清醒程度情况的转变 评分由来 1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表， 英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 它应用于各种原因引起的昏迷患者，可观的表达患者的意识状态。 GCS 评分内容 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之睁眼 3 能对答 ，定向有误 4 对刺痛能定位 ，手举上疼痛部位 5 疼痛刺激能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 对刺痛能回缩躲避 4 不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛肢体有屈曲反应 3 不能发音 1 刺痛四肢有过度伸展反应 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1 格拉斯哥评分 轻型：13~15分 中型：9~12分 重型：3~8分 最低分3分，﹥8分者预后较好，﹤8分者预后较差，﹤5分者死亡率极高。在动态观察过程中，若昏迷指数计分迅速下降，应考虑中枢神经系统继发性损害的可能，如脑肿胀、脑水肿、颅内出血及脑缺血等，应及时汇报医生，尽快治疗。 GCS评分流程一 评估前准备： 诊断 意识状态 肌力 GCS评分流程二 一看、二叫、三刺激 采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成病人闭眼 GCS评分流程三 寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所说内容 GCS评分流程四 采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。 刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。  GCS评分记录 记录总分 分项记录： E（睁眼反应） ___ V（言语反应） ___ M（运动反应） ___ GCS评分常用记录方法一 眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测， 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。C是闭眼(Closed)的缩写。 言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。 GCS评分常用记录方法二 气管切开或气管插管病人言语反应无 法测，用T代替评分。如E4VTM6， 总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。 注意事项一 ---影响意识障碍观察的特殊因素 1 饮酒　 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。 注意事项二 2 癫痫　 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。 3 使用镇静剂　 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。 注意事项三 4一些特殊并发症的影响　 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、