骨折诊断失误分析及对策—培训课件.ppt

骨折诊断失误分析及对策 及时、正确地诊断骨折，是治疗骨折的前提和基础。 1、通常明显的创伤性四肢骨折，诊断并不困难。 2、有的隐匿性骨折，临床症状和体征表现均不明显； 3、有些骨折为高能量损伤所致，伤情较重，骨折复杂。 采集病史、未对患者进行全面仔细检查、未认真分析病情变化、未收集相关信息资料并进行正确的临床思维，或未采用高科技的手段进行进一步检查，将可能导致对骨折或合并伤的漏诊或误诊。 第一节 病史采集中的失误 一、询问病史不详细导致的漏诊或误诊1、创伤性骨折，尤其高能量损伤造成的骨折，常常合并有其他部位症状和体征比较明显的损伤或骨折。 2、对较隐蔽的骨折或合并伤，由于症状和体征不明显，则容易被症状和体征明显的骨折或损伤所掩盖。 3、不详细询问受伤机制，发现一处明显的骨折后，便不再重视其他部位是否有骨折或合并伤，则可能漏诊。 例如对跟骨或胫腓骨骨折患者，不详细询问是否为高处坠落伤所致，不再重视对髋部、脊柱或神经功能的检查，则可能导致将髋部骨折或脊柱脊髓损伤漏诊或误诊；不再询问肢体其他部位是否同时受伤，则可能导致将踝、膝关节等部位的骨折漏诊或误诊。如对锁骨骨折，不再询问胸部是否同时受伤，则可能导致将肋骨骨折漏诊或误诊；对四肢骨干骨折，不再详细询问当时是否有头部外伤，不问伤后是否有短暂昏迷、头痛、恶心或呕吐等颅脑损伤的症状，有的患者就诊时神志已清醒，已无明显的神经系统症状和体征，则可能导致误诊或漏诊； 男性，31岁。4小时前骑自行车时被拖拉机机撞倒，右小腿疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。入当地医院后诊断为右胫腓骨开放性骨折，急诊行清创、切开复位钢板内固定手术。术后第6天，患者自诉右髋疼痛。追问病史，诉被撞倒时右髋部曾被车架撞压，当时髋部疼痛，但较小腿疼痛轻。体格检查发现右髋部外侧皮肤轻度擦伤，皮下有淤血斑，明显压痛，叩击痛，右跟部纵轴叩击试验阳性。摄髋关节前后位X线片，诊断为：右股骨颈基底骨折，因此，应高度重视病史的采集详细询问受伤机制及受伤当时的症状，为正确诊断提供可靠的信息资料。如短暂昏迷、呕吐、胸腹部疼痛、呼吸困难等，切忌只重视对患者陈述部位骨折的诊断和处理而忽视其他损伤的重要病史。 二、对与骨折有关的病史重视不够导致的误诊 大多数患者，常常将骨折当作一个独立的疾病，认为骨折与自身其他疾病无关。如果医生对与骨折相关的病史认识不足，重视不够，尤其对轻微外伤如扭伤、跌伤等造成的骨折，未能考虑病理性骨折的可能，未详细询问受伤机制及病史，亦未认真阅读X线片，则可能将病理性骨折误诊为创伤性骨折。 病例，男，31岁。在并不剧烈的羽毛球活动中，不慎扭伤跌倒，左髋部疼痛，不能活动，3小时后入院。摄X线片检查，显示左股骨颈基底部骨折。住院后行术前准备，拟采用闭合穿钉、空心加压螺蚊钉内固定治疗。而本例并非高能量损伤，追问病史，患者自诉3个多朋来左髋部反复发生隐痛，曾在当地医院摄X线片检查，未明确诊断。复读伤前X线片，发现左股骨颈基底近大转子部显示一约1cm*1.5cm边界清晰之骨质破坏影，但破坏征不甚明显，考虑为病理性骨折，拟行切开病灶清除植骨内固定手术。术后病理诊断为左股骨转子部嗜酸性肉芽肿。因此，对低能量损伤造成的骨折，应重视病理性骨折。对有癌症病史者，应特别重视骨转移癌导致的病理性骨折；对有内分泌疾病者，应重视骨质疏松导致的病理性骨折，防止误诊。 三、主观臆断导致对同侧肢体骨折的漏诊 依据患者各种可靠的信息资料，进行认真判断和分析，是正确诊断骨折的基础。如果对患者伤后的各种信息资料不进行认真分析、全面思考，仅凭主观臆想和经验进行诊断，抓其一点不及其余，将可能造成误诊。 病例：男性，29岁。骑摩托车时被汽车撞伤左下肢，当时膝部出血，左下肢剧痛，活动受限。诊断为右踝关节开放骨折、右股骨中远1/3闭合骨折。2天后行右股骨干带锁髓内钉内固定。术后3个月，由于患者髋部疼痛，不能负重行走，数次复查，医生均以髓内钉残端刺激痛解释，也未行髋关节检查。1年后患肢短缩、疼痛，在外院去除髓内钉时摄X线片发一右股骨颈陈旧骨折明显移位。复读伤后首次X线片，显示股骨颈基底部骨折征象。 四、临床思维不够导致的误诊或漏诊 第二节X线、CT、MRI检查不当 X线检查是对骨折的最基本检查，也是骨科疾病诊断、治疗效果评估的重要依据。骨骼是非均质性和异形性立体结构，患者体位的改变、骨骼的重叠影像，周围组织器官的干扰、电流或电压的强弱高低，投照人员技术或经验等因素的影响，都会导致X线片图像效果不一，显示的征象不同。 （一）摄X线片体位不当导致的漏诊或误诊 骨盆环一处骨折且显示移位者，若未摄骨盆环另一侧，则将导致骨盆环另一侧骨折或骶髂关节脱位漏诊。如仅摄腕关节正、侧位片而不摄斜位或尺偏位片，则难以显示舟骨腰部骨折征象，将可能漏诊；对腰部损伤或腰椎滑脱