孟庆义急诊临床思维—培训课件.ppt

ERROR 1: I recognize the type 惯性思维(stereotype thinking): 固定思维模式 贴标签效应(Lablling effect)。 医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attribution error)； 流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿病； 年轻女性的癔病与芬那露中毒 个体的思维盲点 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 容易忽略的细节（护理和机械相关的） 辅助检查的误导： 超声检查与临床; 病理检查的局限性; CT检查的特点； 胸部X线检查的局限性； SPECT的特点； ERROR 2: I just saw a case like this 最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断； 流感高发期的发热患者，误诊为流感，实际可能为脑膜炎或破伤风发作； 预防： 最大可能的了解病史； 医生应随时保持警觉状态： 要不停地给自己提问题， 为什么是这种表现？会不会误诊？ There’s a lot of this going around. ERROR 3: I’ve got to do something 现象：医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动； 如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)； 外伤后大量补液，低血压诱发AP用硝酸甘油 当诊断不清楚时，不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think- Which is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked. ERROR 4: I hate (or love) this patient 情绪（emotion)影响医生的决策； 正性情绪 会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断； 对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤； 负性情绪 会蒙蔽医生的眼睛（不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）； 医患关系不良时，换医生； 研究表明大多数病人均能感知医生的情绪； 八、工作方法 急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 感染性休克； 缺血性肠病； 脑干梗死； 肺栓塞 中毒； 主要矛盾与次要矛盾 急性中毒诊断要点： 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 非外伤性昏迷的年轻患者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。 外科系统常见疾病 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理（玻璃伤）； 颈椎的损伤； 迟发性并发症； 九、相关知识 物理学原理 主动脉壁间动脉瘤； 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； 病人的搬运方法。 主动脉瓣反流 化学原理 溺水问题； 药物：控释、缓释与半衰期的意义； 硝酸甘油贴膜问题。 数学原理 Bayes定理的应用； 高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。 均数复归现象 概率论 真值的意义。 哲学原理 唯物辩证法的三个基本规律 对立统一规律、 质量互变规律、 否定之否定规律 哲学能帮助我们思考： 拓展思维的广度， 增加思维的深度， 指导研究的方向； 1、对立统一规律 Cyanide/Blood agents- antidotes Methemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be given sodium nitrite (300 mg IV, step 2). Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物无独必有对 清魏源默觚.学篇十一 2、质量互变规律 “度”的问题 染毒问题 少量接触可激发免疫力； 有机磷中毒 阿托品的用量 道家：“天人合一” 儒家：“中庸” 3、否定之否定规律 仿佛向旧东西回复 有机磷中毒的血液净化疗法 巴比妥类中毒 中枢兴奋剂 “斯堪的纳维亚疗法” (Scandinavian Method) “波浪式前进、螺旋式上升” 心脏复苏药物的变迁 三联针; 老三联 （肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素） 新三联 （肾上腺素+阿托品+利多卡因） 单一药物 （肾上腺素，氨茶碱，加压素） 新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安） 否定之否定规律 肾上腺素的用量问题 小剂量（主导）， 大剂量