王保国-肌松药在神经外科麻醉中的应用资料.ppt

神经外科麻醉中肌肉松弛药的合理应用 中国医学科学院首都医科大学 附属北京天坛医院 麻醉科 王保国 陈新中 肌松药对脑代谢、脑血流和颅内压的影响 肌松药属水溶性药物，不能通过血脑屏障（BBB），因而对脑代谢率（CMR）不产生直接作用。肌松药对脑血流量（CBF）也无直接作用。 可通过引起组胺释放或解迷走作用等影响血压间接改变脑血流动力学，引起CBF的改变。 去极化肌松药 对CBF、ICP的影响 犬静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后CBF增加至对照值的151%，持续15 min后CBF才降至127%，然后逐渐恢复至对照水平。 在CBF剧增的同时ICP也相应升高。 这一反应与琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩致胸内压升高影响颈静脉回流有关。 预先应用小剂量非去极化肌松药，可有效地防止肌颤并且明显降低琥珀胆碱引起的ICP增高。 非去极化肌松药对CBF、ICP的影响 苄异喹啉类： 引起组胺释放，CBF和ICP增加。 引起组胺释放的程度与肌松药的药量和注射速度有关。 在静注阿曲库铵之前15min先静注H1或H2受体拮抗剂可抑制组胺释放反应。 顺式阿曲库铵在临床应用剂量组胺释放反应轻微。 非去极化肌松药对CBF、ICP的影响 泮库溴铵 不直接升高CBF、CMR和ICP。 其解迷走作用可使血压和心率升高，对于ICP正常的患者不至于对脑产生不良影响，若用于脑血流自动调节机制已损害的颅内病变患者，则可明显增加CBF和ICP，应慎用。 哌库溴铵和维库溴铵 是神经外科手术患者的合适的选择。 非去极化肌松药 对CBF、ICP的影响 罗库溴铵： 起效快：静脉注射0.6mg/kg的罗库溴铵，90s后可进行气管插管，若增至1.0mg/kg，约60s即可达到满意的插管条件，尤其适用于琥珀胆碱禁忌时的快速气管插管。 不释放组胺。 在大剂量注射时（0.9mg/kg）可能有轻度的解迷走作用，介于泮库溴铵与维库溴铵之间，但在临床应用剂量并无明显的心率和血压变化，也不影响神经外科患者的ICP和脑灌注压（CPP）。 神经外科手术中应用肌松药的必要性 利于气管插管； 避免术中体动和呛咳及其造成的严重后果，如脑膨出、脱管、损伤等； 利于术中控制呼吸，保证通气量； 减少麻醉药的用量，利于术后早期清醒； 减少镇痛药的用量，避免术后呼吸抑制。 神经外科病人应用肌松药的特殊性 长期服用抗惊厥药物对肌松药作用时效有何影响？ 过度通气对肌松药作用时效有何影响？ 给药方式对肌松药作用时效有何影响？ 肌松药对神经功能监测的影响。 特殊神经疾患病人使用肌松药的特点。 研究一：抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 分组： A组：n=12，未服用抗惊厥药物（对照组）； B组：n=10，服用抗惊厥药物≤10天，其中3人服用卡马西平≤10天，其余7人均服用苯妥英钠4-7天； C组：n=10，服用抗惊厥药物≥一年。其中3例服卡马西平1-6年，3例合用苯妥英钠和卡马西平≥1年，服用苯巴比妥+苯妥英钠1年、苯妥英钠+安定1年、苯巴比妥+苯妥英钠+丙戊酸钠3年、卡马西平+氟硝安定2年各1例。 抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 麻醉诱导：芬太尼、异丙酚。 肌松药:维库溴铵0.1mg/kg。 麻醉维持：异氟醚0.5MAC+5mg/kg/h异丙酚静吸复合麻醉。 监测：用加速度仪四个成串刺激监测拇内收肌的收缩反应。 抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 观察参数: 观察肌松药的起效时间:从注药→T1=0; 完全阻滞时间:从注药→T1恢复2%的时间; 临床作用时间:从注药→T1恢复25%的时间; T175%恢复时间:从注药→T1恢复75%的时间; 恢复指数:恢复期T1从25% →75%之间的时间。 抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 项目 A组 B组 C组 例数 12 10 10 起效时间（min） 4.1±0.3 3.5±0.3 3.9±0.3 完全阻滞时间（min） 27.0±2.2 20.4±1.4* 12.9±1.2+〒 临床作用时间（min） 37.8±2.9 30.4±1.2* 19.8±1.5+〒 T175%恢复时间（min） 51.5±4.3 41.3±1.5 27.0±1.7+〒 恢复指数 13.8±1.9 8.9±1.1 7.3±1.0* 与A组比较，*P0.05,+P0.01;与B组相比，#P0.05,〒P0.01 抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 结论: 抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用时效，而且服用抗惊厥药物时间延长，复合用药种类越多，对非去极化肌松药影响就越大。 围术期服用抗惊厥药物的病人，手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多，最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合