医疗机构校验申请书(适用于诊所;厂、企、事业单位医疗机构)概要.doc

批准文号 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （章） （主要负责人） 登 记 号（医疗机构代码）： 申 请 日 期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 电 话 传 真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 诊疗科目： 附表2 医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、 执业人员数关系对应表 科室 （病区） 对应诊疗科目 床位 (牙椅) 医师数 副主任医师以上职称人数 护士数 其他卫生技术人员 注：1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士； 2.医师、护士填报已取得执业证书人员数。 各科室卫生技术人员名录 所在科室 姓名 职称 职务 执业证书编号 注册地点 执业范围 注： 1、此表应填写所有医疗技术人员 ； 2、技师、药师、检验师等注册地点一栏可不填写。 附表3 仪 器 设 备 情 况 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 型 (4)头部CT (15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 （18）PET 备 (8)800mA X光机 （19）X刀 (9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT) (10)r一照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表4 上一年业务工作概况 务 量 门诊诊疗 人次 急诊诊疗 人次 入院人次 出院人数 平均开放 床位数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数 出院者占用总床日数