创三甲 科室质量管理质控资料课件.pptVIP

质量管理科 科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术 第十五条??二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任。指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室医疗质量管理制度； （二）开展科室医疗质量管理与控制工作； （三）制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； （四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施； （五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育； （六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 科室质量管理手册 诊疗规范 指南、专家共识 医院管理文件 一、应准备资料： 科室年度培训工作计划； 培训记录: 培训时间、地点、主持人、主题、参加人员签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入职人员； 三、主要培训内容： 参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与安全培训，有记录。 开展医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范的全员培训教育，全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。 病历书写基本规范； 院感、抗生素等管理培训； 专业知识、专业指南的培训；急诊急救、三基三严 相关法律法规培训； 其他各职能部门要求参加和举行的培训。 病历质量 平均住院日，住院超过30天管理 诊断与治疗质量指标 患者安全类指标 小组人员组成，工作职责； 工作计划； 每月有专题研究活动记录； 质量安全指标收集与分析（图表），能够体现PDCA： ①指标完成情况; ②存在问题及原因分析; ③整改措施及效果评价 1、各科室应有病历质控员，定期对本科室住院病历质量实施适时监控与评价。 2、运行病历抽查数量的要求：科室病历质控员抽查本科室住院运行病历，病床数少于30的科室，每月抽查病历总数不得少于5-8份；病床数大于30的科室，每月抽查不少于10份，每个治疗小组本月病例总数不得少于10%。 3、质控的标准根据我院运行病历评价标准执行 入院记录、首次病程记录及日常病程记录内容不规范。 各种检查及用药是否合理。 病案首页填写不正确、不完整。 要求： 每月检查并记录 每季度进行分析总结（可以将内容合并到质量与安全活动记录本），并将检查结果反馈于治疗小组。 一、临床路径质量管理相关规定： 1、各实施临床路径的临床科室，应成立临床路径实施小组与指定个案管理员。并履行相应的职责，定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。 2、新增表格（从2015年1月1日开始执行） ⑴《临床路径知情同意书》，每个病人都要签署。 ⑵《临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表》。 ⑶《卫生技术人员对实施“临床路径和单病种质控”的评价表》 评价表由护士长负责发放与回收，每个季度汇总上交质量管理科。 1、医院临床路径管理工作实施方案 2、临床路径管理制度； 3、科室病种文本路径；临床路径管理汇编 4、科室临床路径管理工作实施方案 5、临床路径管理统计指标（每月上报质管科） 6、临床路径管理资料：登记本（患者姓名、住院号、日期、诊断、是否变异）。临床路径实施小组会议与活动记录（含培训记录、每季度质量分析和改进措施） 7、临床路径满意度调查表 8、临床路径知情同意书（存病历） 四、临床路径管理记录本主要内容包括： （一）临床路径实施小组人员组成，工作职责，有工作计划； （二）每季有专题研究活动记录；包括以下内容： 1. 本次检查内容及结果：优、缺点 2. 存在问题及分析原因 3. 下一步整改措施 4. 整改效果评价：上次检查（包括科内自查、职能部门督导）问题的整改情况。 需要监控分析的医疗质量与安全指标：平均住院日、治愈好转率、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症 入组率≥50%，入组完成率≥70% 医务人员和患者进行满意度； 1、单病种质量管理相关资料 (包含: 制度、方案、各种通知[第一批、第二、第三批单病种的通知]、培训通知。 2、本科室单病种目录、各病种质量控制指标。 3、单病种病例登记本（信息台帐）。 4、单病种“医院自我评价简表”，每月填写。 5、单病种质量统计指标，每月/每季度/年度填写。 6、单病种质控小组活动记录本。 7、单病种患者感受评价用表 8、“卫生技术人员”对实施“单病种质控”的评价表 需改进项目： ……....