第三章 中国医疗保险制度 -2课件.pptVIP

* 人身保险基本原则 保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 * 保险利益原则 陈先生和王小姐相恋多年，已到了谈婚论嫁的阶段，但无奈因为工作关系，两人常年两地分居。2012年的情人节，王小姐为给未婚夫陈先生一个惊喜，为其投保了一份保险期限为20年的两全保险。 不巧的是，陈先生在归家途中，遭遇车祸不幸逝世。王小姐在帮助陈先生父母一起料理完后事以后，想起自己为陈先生买的两全险，随即向保险公司提出了理赔申请。但保险公司以“投保人在投保时对被保险人不具有保险利益”为由拒绝支付保险金。 * 最大诚信原则 李某为其妻王某向保险公司投保了一份终身保险，附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险及提前给付特约，指定受益人为李某。投保时李某在投保单上被保险人身体状况一栏中填写了“健康”二字。保险公司对王某进行了全面体检，结果显示抗阳性、脂肪肝等，保险公司以重疾险加费承保。后来，王某因肝脏疾病住院，并确诊为肝癌。故李某向保险公司申请重疾保险理赔。保险公司调查发现，王某在投保前曾患过慢性乙型肝炎，但李某在投保时并未告知此事，保险公司遂以李某违反如实告知义务为由拒绝予以理赔。 * 近因原则 某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。 * 案例分析 一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于 “意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任。 　　 另一种意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。 * 因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务 结论 * 公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度。 劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病医疗的保险制度。 农村合作医疗制度，是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享有部分免费医疗服务。 高收入弹性导致在收入增长的情况下需求的快速增长，而供给增长的缓慢造成供需缺口，形成现在 “看病难”的局面。需求的低价格弹性加上供给方的诱导需求导致了不必要的费用的上升，造成 “看病贵”现象。 a.发展城市社区医院，鼓励“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区” b.采用财政扶持、民间捐助相结合方式，扩大平价医院、平价药店覆盖面 用于术后止痛、癌症痛、急性外伤痛。亦用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌绞痛。局部麻醉、针麻等麻醉辅助用药。 * 中国医疗制度 * 本章内容 中国医疗保障制度形成的主要历程 医疗保险制度包括哪些内容？ 中国新医改内容及目标 中国的补充医疗保险及案例 * 一、医疗保险的主要模式 模式 资金来源 代表国家 优点 缺点 国家卫生服务模式 政府拨款，医院提供免费治疗 英国，前苏联，北欧 公平性，控制成本 政府负担重，医疗质量差 社会保险模式 雇主和雇员缴纳，政府补贴 德国 政府监督，自主选择权 雇主负担重 商业保险模式 市场规律运行，盈利为目的 美国 医疗服务质量提高 公平性较差 医疗储蓄模式 雇主和雇员分摊 新加坡 减轻政府压力 缺乏共济和互助 * 我国病人消费行为的分析 “小病大医”和“一病多医”的浪费现象 “一人公费全家享受福利”的无监控现象 不遵医嘱的消费行为 * 新医改，逐步实现 人人享有基本医疗 卫生服务 2002-2007 1994-1996 1998 2009 “两江”（镇江、九江）试点 扩大试点 城市职工基本医疗保险制度的建立 《国务院关于建立城市职工基本医疗保险制度的决定》 国发1998第44号文 计划经济时代： 公费医疗、 劳保医疗、 农村合作医疗 新型农村合作医疗、 农村、城市医疗救助、 城镇居民基本医疗保险 20世纪 50年代初 　 经费 对象 特点 缺点 公费医疗 国家和各级政府财政 事业单位人员及大专院校在校学生 几乎全部免费，保障水平较高 覆盖面较小，费用增长过快 劳保医疗 企业生产成本 国有、城镇集体所有制企业职工 几乎是全部免费，保障水平较高 覆盖面较小，共济能力较差，费用增长过快 农