工伤伤残康复待遇课件.pptVIP

事 故 登 记 报案时间 年 月 日 单位名称 单位编号 申 报 人 电 话 受 伤 人 身份证号码 事故发生地点 事故发生时间 伤情/部位 治疗医院 事故经过 接 案 人 工伤职工康复申请表 单位名称： 单位编号： 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤发生时间 工伤认定时间 工伤认定号 个人编号 是否农民工 伤残部位及等级 康复次数 上次康复 时间 单位经办人 联系方式 联系 地址 单位或个人意见 （盖章） 年 月 日 病史、专科情况、诊断及康复治疗计划（包括康复治疗项目、时间、预期效果和预计治疗费用） 主治医生： 科主任： （盖章） 年 月 日 工伤康复预防处意见 经办人： 复核人： 处长： （盖章） 年 月 日 备注 填表说明：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。3、此表一式三份，用人单位、协议医疗机构和工伤康复经办机构各一份。4、工伤认定书复印件附后。 工伤职工配置辅助器具申请表 单位名称： 单位编号： 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤发生时间 工伤认定时间 工伤认定号 个人编号 是否农民工 伤残部位及等级 配置次数 上次配置 时间 单位经办人 联系方式 联系 地址 个人或单位申请（病史、诊断及治疗经过） （盖章） 年 月 日 协议辅助器具机构意见 主治医生： 科主任： （盖章） 工伤康复预防处意见 经办人： 复核人： 处长： （盖章） 年 月 日 备注 填表说明：1、此表由申请人申请配置辅助器具时填写。2、提供工伤认定书、劳动能力鉴定书。3、此表一式三份，用人单位、协议厂家和工伤康复经办机构各一份。4、工伤认定书复印件附后。 老工伤职工配置辅助器具申请表 单位名称： 单位编号： 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤发生时间 老工伤确认时间 老工伤确认表编号 个人编号 伤残部位 伤残等级 配置次数 上次配置 时间 单位经办人 联系方式 联系 地址 个人或单位申请（病史、诊断及治疗经过） （盖章） 协议辅助器具机构意见 主治医生： 科主任： （盖章） 工伤康复预防处意见 经办人： 复核人： 处长： （盖章） 年 月 日 备注 填表说明：1、此表由申请人申请配置辅助器具时填写。2、提供老工伤人员确定表、劳动能力鉴定书。3、此表一式三份，用人单位、协议厂家和工伤康复经办机构各一份。4、老工伤人员确定表复印件附后。 郑州市参保用人单位工伤预防费申请表 申请单位：（盖章） 申请年度： 单位名称 单位代码 法人代表 工伤预防负责部门 经办人 联系方式 上年度工伤（亡）职工人数 注：本栏填写工伤（亡）人员总数，有工亡人员的在括号内注明工亡人数 参保总人数 上年度工伤保险缴费额 上年度工伤（亡）待遇支付额 项目预算 企业自筹部分 申请额 批准额度 工伤预防费用途简要说明及计划（含时间）： 申请单位： 受理经办机构意见： 市社保局意见： 领导签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 制表人： 复核人： 负责人： 制表日期： 年度 县（市、区）工伤预防费用申请汇总表 县（市、区）经办机构：（盖章） 序号 用人单位名称 上年度征缴额 参保人数 项目数量 项目预算 单位自筹部分 预防费拨付额 1 2 3 4 5 6